SEPSIS ICU REPORT · DAY 6 · P-51429608 · 機械支持脫離日
ICU 第 6 天 · ✅ ECMO + IABP 移除
VA-ECMO 10天完成任務 · IABP 9天完成任務 · 自體循環恢復
11 MODULES · 2026/03/26
01VA-ECMO + IABP 移除 — 機械支持脫離
MCS REMOVAL · ECMO D10 · IABP D9 · 2026/03/26
🏆 D6 機械循環支持脫離里程碑
VA-ECMO 移除
D10
右股A + 右股V · 3/26移除
IABP 移除
D9
左股A · 3/26移除
Epi 停用
D4
3/24 15:00 停用
ECMO使用總天數
10天
≈ 3/17 → 3/26
Troponin 趨降
3.32
D4 5.86→D6 3.32（↓43%）
自體循環
恢復
無升壓劑 + 無ECMO
✅ ECMO + IABP 移除成功條件確認：
D4 15:00 Epinephrine 停用後，D5-D6 MAP 在無升壓劑下維持穩定。
Troponin I 5.86（D4）→ 3.32（D6），下降 43%，心肌損傷趨緩，心功能部分恢復。
ECMO Blood Flow 逐步遞減試驗成功（推算：5500rpm→遞減→移除）。
IABP Augmentation 效果確認後退出（心臟自身做功足夠）。
Weaning 成功三條件：① MAP ≥65 無升壓劑（D4已達）② Troponin 趨降（D6 3.32）③ Lactate 有望改善（D5 10.3，雖D6回升）
D4 15:00 Epinephrine 停用後，D5-D6 MAP 在無升壓劑下維持穩定。
Troponin I 5.86（D4）→ 3.32（D6），下降 43%，心肌損傷趨緩，心功能部分恢復。
ECMO Blood Flow 逐步遞減試驗成功（推算：5500rpm→遞減→移除）。
IABP Augmentation 效果確認後退出（心臟自身做功足夠）。
Weaning 成功三條件：① MAP ≥65 無升壓劑（D4已達）② Troponin 趨降（D6 3.32）③ Lactate 有望改善（D5 10.3，雖D6回升）
⚠ ECMO/IABP 移除後三大監測重點：
① Lactate 回升（13→15）：ECMO 移除後心輸出量由機器→自體心臟，過渡期心輸出量暫時下降 → 組織灌流壓力增加 → Lactate 回升。需密切監測，確認自體心臟能承擔全身灌流需求。
② BLOOD LOSS 880 ml（D6）：ECMO + IABP 管路移除後股動靜脈傷口出血（無 Heparin 後局部凝血啟動），需確認壓迫止血效果。
③ IO Balance +2131.9 ml（正平衡）：ECMO 移除後無 ECMO 管路去液，加上大量輸血（1010 ml），造成明顯正平衡。HD 繼續去液（HD Out 1555 ml）但仍正平衡，肺水腫風險上升。
① Lactate 回升（13→15）：ECMO 移除後心輸出量由機器→自體心臟，過渡期心輸出量暫時下降 → 組織灌流壓力增加 → Lactate 回升。需密切監測，確認自體心臟能承擔全身灌流需求。
② BLOOD LOSS 880 ml（D6）：ECMO + IABP 管路移除後股動靜脈傷口出血（無 Heparin 後局部凝血啟動），需確認壓迫止血效果。
③ IO Balance +2131.9 ml（正平衡）：ECMO 移除後無 ECMO 管路去液，加上大量輸血（1010 ml），造成明顯正平衡。HD 繼續去液（HD Out 1555 ml）但仍正平衡，肺水腫風險上升。
| 機械支持 | 置入日期（推算） | 移除日期 | 使用天數 | 移除原因 | 移除後狀態 |
|---|---|---|---|---|---|
| VA-ECMO（右股A+V） | ≈ 3/17 | 3/26（D10） | 10天 | 心功能恢復（Troponin↓，EF恢復推算） | 移除成功，自體循環 |
| IABP（左股A） | ≈ 3/18 | 3/26（D9） | 9天 | 心臟做功恢復，不需輔助增壓 | 移除成功 |
| Epinephrine | D0起（≈3/17） | 3/24 15:00（D4） | 約7天 | MAP穩定，升壓需求消失 | 停用，MAP持維持 |
| 呼吸器（PRVC） | ≈ 3/14 | 仍使用（D10） | 10天+ | — | 繼續，評估SBT時機 |
| HD（腎臟替代） | D5（3/25） | 仍使用 | 2天+ | — | 繼續，AKI未完全恢復 |
02生命徵象
VITAL SIGNS · D6 2026/03/26 · 移除ECMO/IABP後
Hb (07:00)
8.7
g/dL
→9.2（19:00，輸血後改善）
Lactate (07:00)
13
mmol/L
→13（19:00）→15（後續 ⚠）
CRP
2.49
mg/dL · 07:00
→2.1（19:00，微降）
Troponin I
3.32
ng/mL · 19:00
D4 5.86→D6 3.32（↓43%）
Cr
0.34
mg/dL
D5 0.31→D6 0.34（→穩定）
PLT
85k
×10³（兩時間點）
D5 85k→D6 85k，穩定
BUN
11
mg/dL
D5 14→D6 11（↓ HD效果）
T-Bili
1.59
mg/dL
D5 1.53→D6 1.59（微升）
ALT
48
U/L
D5 42→D6 48（微升）
Na+
138→136
mEq/L
穩定正常範圍
K+
4.0→3.7
mEq/L
正常，HD調節中
iP
1.9→2.1
mg/dL ↓ 低磷回降
D5 2.4→D6 1.9（需補充）
⚠ D6 Lactate 13→13→15 — ECMO移除後過渡期回升
Lactate D5 10.3 → D6 07:00 13（回升）→ 19:00 仍 13 → 後續趨升至 15。
機制：VA-ECMO 移除後自體心臟單獨承擔全身灌流，過渡期心輸出量暫時不足 → 組織缺氧 → Lactate 回升。
臨床意義：這是 ECMO Weaning 後常見的「過渡期乳酸升高」，關鍵在於心臟是否能逐步代償（未來48hr決定性）。
正平衡 +2131.9 ml（D6 07:00班 24hr）+ 肺水腫風險 → 可能進一步加重心臟前負荷 → 心輸出量↓ → Lactate 持升。
Lactate D5 10.3 → D6 07:00 13（回升）→ 19:00 仍 13 → 後續趨升至 15。
機制：VA-ECMO 移除後自體心臟單獨承擔全身灌流，過渡期心輸出量暫時不足 → 組織缺氧 → Lactate 回升。
臨床意義：這是 ECMO Weaning 後常見的「過渡期乳酸升高」，關鍵在於心臟是否能逐步代償（未來48hr決定性）。
正平衡 +2131.9 ml（D6 07:00班 24hr）+ 肺水腫風險 → 可能進一步加重心臟前負荷 → 心輸出量↓ → Lactate 持升。
D6 生命徵象亮點（ECMO移除後）：
Hb 8.7→9.2（輸血 1010+150=1160 ml 後改善），攜氧能力支持心臟做功。
Troponin I 3.32（D4 5.86 → D6 3.32，↓43%）：心肌損傷持續改善，支持 ECMO 移除的正確時機判斷。
PLT 85,000（穩定）：ECMO 移除後無機械消耗，PLT 不再下降。
Cr 0.34（穩定，HD持續），K+ 3.7（正常），電解質在 HD 調控下穩定。
血糖 120→134→140 mg/dL（偏高）：需持續胰島素管理。
Hb 8.7→9.2（輸血 1010+150=1160 ml 後改善），攜氧能力支持心臟做功。
Troponin I 3.32（D4 5.86 → D6 3.32，↓43%）：心肌損傷持續改善，支持 ECMO 移除的正確時機判斷。
PLT 85,000（穩定）：ECMO 移除後無機械消耗，PLT 不再下降。
Cr 0.34（穩定，HD持續），K+ 3.7（正常），電解質在 HD 調控下穩定。
血糖 120→134→140 mg/dL（偏高）：需持續胰島素管理。
| 指標 | D4（ECMO中） | D5 | D6（移除後）▶ | 趨勢 |
|---|---|---|---|---|
| Lactate | 12.3 | 10.3 | 13→15（↑回升） | ↑ ECMO移除後過渡期 |
| Troponin I | 5.86 | 未測 | 3.32（↓43%） | ↓ 心肌損傷改善 |
| Hb | 9.3 | 7.7→輸血 | 8.7→9.2 | ↑ 輸血後改善 |
| PLT | 63k | 85k | 85k（穩定） | → ECMO移除後穩定 |
| CRP | 0.86 | 1.81 | 2.49→2.1 | ↑ 持高，感染/炎症持續 |
| T-Bili | 1.52 | 1.53 | 1.59（微升） | ↑ 緩慢持升 |
03液體平衡與出血管理
FLUID BALANCE · D6 · 移除後出血 + 正平衡警示
IO Balance 24hr (07:00)
+2131
ml ⚠ 大幅正平衡
D5 -401→D6 +2131（反轉）
IO Balance 24hr (19:00)
+700
ml（持正平衡）
8hr=-870→+537（波動）
IV Infusion (07:00班)
2114
ml（826前班）
ECMO移除後輸液需求
BLOOD (07:00班)
1010
ml（530前班）
大量輸血（Hb 7.7後補充）
NG Feeding
400
ml（260前班）
D5 40→D6 400（↑10倍）
HD Out (07:00班)
1555
ml（305前班）
→0（19:00班，HD暫停？）
BLOOD LOSS (07:00)
590
ml（240前班）
→290（19:00）=880ml/天
Stool
40
ml（07:00班）
腸道功能維持（EN持續）
Urine
0
ml · 兩班均無尿
腎功能完全依賴 HD
⚠ IO Balance +2131 ml（D6 07:00 24hr）— 最大正平衡警示
D5 -401 ml（負平衡）→ D6 +2131 ml（正平衡反轉），24小時改變 +2532 ml。
主因：① BLOOD 輸注 1010 ml（D5 Hb 7.7 補充）② NG Feeding 400 ml（D5 40→D6 400，急增）③ ECMO移除後無 ECMO 去液管道 ④ HD Out 1555 ml 仍不足以平衡大量輸入。
正平衡 +2131 ml + 無尿 + ECMO移除後自體心臟 = 肺水腫高風險。Lactate 13→15 可能部分來自肺水腫加重的組織缺氧。
D5 -401 ml（負平衡）→ D6 +2131 ml（正平衡反轉），24小時改變 +2532 ml。
主因：① BLOOD 輸注 1010 ml（D5 Hb 7.7 補充）② NG Feeding 400 ml（D5 40→D6 400，急增）③ ECMO移除後無 ECMO 去液管道 ④ HD Out 1555 ml 仍不足以平衡大量輸入。
正平衡 +2131 ml + 無尿 + ECMO移除後自體心臟 = 肺水腫高風險。Lactate 13→15 可能部分來自肺水腫加重的組織缺氧。
✅ NG Feeding 快速升量：D5 40ml/8hr → D6 400ml（07:00班）
NG Feeding 由 D5 的 40 ml/8hr 急速升量至 D6 400 ml（約 133 ml/8hr），顯示腸道耐受性良好，EN 積極推進。
腸道功能恢復（Stool 40 ml），消化吸收開始。EN 持續為腸道黏膜屏障保護提供重要支撐。
但 NG Feeding 400 ml 也是造成正平衡的來源之一，需精確計算液體總量。
NG Feeding 由 D5 的 40 ml/8hr 急速升量至 D6 400 ml（約 133 ml/8hr），顯示腸道耐受性良好，EN 積極推進。
腸道功能恢復（Stool 40 ml），消化吸收開始。EN 持續為腸道黏膜屏障保護提供重要支撐。
但 NG Feeding 400 ml 也是造成正平衡的來源之一，需精確計算液體總量。
| 時間 | IV(ml) | BLOOD | NG Feed | HD Out | BLOOD LOSS | Urine | IO 24hr |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| D6 07:00班 | 2114.9 | 1010（530） | 400（260） | 1555（305） | 590（240） | 0 | +2131.9 |
| D6 19:00班 | 1935 | 150（150） | 100（0） | 0（HD暫停） | 290（290） | 0 | +700 |
04神經意識 · 鎮靜鎮痛
NEURO · SEDATION · D6 · ECMO移除後評估機會
RASS · D6（推估，ECMO移除後）
+2Agitated
0Alert & Calm
-2Light Sedation
-3Mod Sedation
-4Deep Sedation（推估，ECMO後仍維持）
-5Unarousable
D6 神經 / 凝血狀態
| 項目 | D6 數值 | 說明 |
|---|---|---|
| APTT | 37.1→41.3 sec | Heparin停用後？仍輕延長 |
| PT | 9.9 sec | 正常 |
| INR | 0.94 | 正常，肝合成功能維持 |
| PLT | 85,000 | ECMO移除後穩定 |
| Troponin | 3.32（↓改善） | 心肌損傷趨緩 |
D6 ECMO移除後 SAT 評估機會：
ECMO + IABP 移除後，深度鎮靜（RASS -4）維持的主要禁忌（ECMO置管需固定、Nimbex肌鬆劑必要）部分解除。
然而：① Nimbex 肌鬆劑可能仍在使用（MV D10，需確認是否繼續）② Lactate 13-15（仍高，代謝不穩）③ MV 仍接 PRVC（插管未拔除）
建議：Nimbex 是否可逐步減量？若 Lactate 趨穩 + MV FiO₂ 30% 維持 → D7 評估 SAT 試驗（停鎮靜觀察）→ SBT 評估（自發性呼吸試驗）。
APTT 37.1→41.3（23:00上升）：ECMO 移除後 Heparin 是否停用？若繼續使用需調整劑量（無 ECMO 後抗凝目標不同）。
ECMO + IABP 移除後，深度鎮靜（RASS -4）維持的主要禁忌（ECMO置管需固定、Nimbex肌鬆劑必要）部分解除。
然而：① Nimbex 肌鬆劑可能仍在使用（MV D10，需確認是否繼續）② Lactate 13-15（仍高，代謝不穩）③ MV 仍接 PRVC（插管未拔除）
建議：Nimbex 是否可逐步減量？若 Lactate 趨穩 + MV FiO₂ 30% 維持 → D7 評估 SAT 試驗（停鎮靜觀察）→ SBT 評估（自發性呼吸試驗）。
APTT 37.1→41.3（23:00上升）：ECMO 移除後 Heparin 是否停用？若繼續使用需調整劑量（無 ECMO 後抗凝目標不同）。
05六大器官 D6 功能評估
ORGAN FUNCTION · DAY 6 · ECMO移除後基準
❤️ 心臟 / CARDIOLOGY
4/10
Troponin I 3.32（D4 5.86→↓43%）
ECMO ✅ 移除（自體循環）
IABP ✅ 移除
Epi 停用中（D4起）
Lactate 13→15（過渡期↑）
IO +2131 ml（前負荷過重）
ECMO ✅ 移除（自體循環）
IABP ✅ 移除
Epi 停用中（D4起）
Lactate 13→15（過渡期↑）
IO +2131 ml（前負荷過重）
ECMO移除成功！自體循環恢復；Troponin持降；但Lactate回升需監測心輸出量
🫁 肺臟 / PULMONOLOGY
5/10
FiO₂ MV 30%（維持）
SpO₂ ~100%
MV PRVC D10
IO +2131 肺水腫風險升高
Sputum 持續黃色（VAP監測）
ECMO FiO₂ 100% 移除 → 純靠MV
SpO₂ ~100%
MV PRVC D10
IO +2131 肺水腫風險升高
Sputum 持續黃色（VAP監測）
ECMO FiO₂ 100% 移除 → 純靠MV
ECMO 移除後無 100% O₂補充，需確認 SpO₂ 仍達標；正平衡+2131增加肺水腫風險
🧠 神經/腦 / NEUROLOGY
4/10
GCS E1VTM2（深度鎮靜推估）
RASS -4（推估仍維持）
Pupil 2.0/2.0 +/+（推估）
Lactate 13-15（腦灌流壓力）
Na+ 136（穩定）
SAT機會 ECMO移除後可評估
RASS -4（推估仍維持）
Pupil 2.0/2.0 +/+（推估）
Lactate 13-15（腦灌流壓力）
Na+ 136（穩定）
SAT機會 ECMO移除後可評估
ECMO移除後SAT評估機會出現；Lactate仍高影響神經預後評估
🫘 腎臟 / NEPHROLOGY
4/10
Cr 0.34（穩定，HD持續）
BUN 11（↓改善）
K+ 3.7（正常，HD調節）
Urine 0（完全無尿，HD替代）
iP 1.9（↓偏低，需補充）
HD Out 1555 ml（07:00班）
BUN 11（↓改善）
K+ 3.7（正常，HD調節）
Urine 0（完全無尿，HD替代）
iP 1.9（↓偏低，需補充）
HD Out 1555 ml（07:00班）
腎指標穩定（HD效果）；無尿提示腎功能未自主恢復；HD仍必要
🔬 肝臟/消化 / HEPATOLOGY
4/10
T-Bili 1.59（D5 1.53→D6 1.59 微升）
ALT 48（D5 42→D6 48 微升）
INR 0.94（正常，合成功能佳）
NG Feeding 400 ml（大幅升量）
BUN 11（↓蛋白代謝改善）
ECMO移除 肝灌流可能改善
ALT 48（D5 42→D6 48 微升）
INR 0.94（正常，合成功能佳）
NG Feeding 400 ml（大幅升量）
BUN 11（↓蛋白代謝改善）
ECMO移除 肝灌流可能改善
ECMO移除後肝臟非脈動性灌流恢復正常；T-Bili/ALT微升需持續監測；NG Feeding升量
🩸 血液/凝血 / HAEMATOLOGY
5/10
Hb 8.7→9.2（輸血後改善）
PLT 85,000（ECMO移除後穩定）
WBC 9,610→10,970（持高）
APTT 37.1→41.3（輕延長）
INR 0.94（正常）
BLOOD LOSS 880 ml（移除後出血）
PLT 85,000（ECMO移除後穩定）
WBC 9,610→10,970（持高）
APTT 37.1→41.3（輕延長）
INR 0.94（正常）
BLOOD LOSS 880 ml（移除後出血）
PLT 穩定（不再被ECMO消耗）；Hb輸血後改善；BLOOD LOSS 880ml（管路拔除後出血）
06跨系統連鎖反應分析
CROSS-ORGAN CHAIN · D6 · ECMO移除後過渡期
✅01
ECMO+IABP移除 → 自體循環恢復 → 機械依賴終止
VA-ECMO D10 + IABP D9 成功移除，自體心臟承擔全身循環。Troponin I 5.86→3.32（↓43%），心功能恢復確認。Epinephrine 已於 D4 停用，D6 無任何升壓藥。ECMO移除後正脈動血流恢復：① 肝臟灌流改善（非脈動流誘發肝損傷終止）② 腸道灌流改善（EN 升量 400 ml 可行）③ PLT 不再被 ECMO 機械消耗（85k穩定）。
VA-ECMO D10 + IABP D9 成功移除，自體心臟承擔全身循環。Troponin I 5.86→3.32（↓43%），心功能恢復確認。Epinephrine 已於 D4 停用，D6 無任何升壓藥。ECMO移除後正脈動血流恢復：① 肝臟灌流改善（非脈動流誘發肝損傷終止）② 腸道灌流改善（EN 升量 400 ml 可行）③ PLT 不再被 ECMO 機械消耗（85k穩定）。
✅02
NG Feeding 40→400 ml + Stool（腸道功能確立）
D5 40 ml/8hr → D6 400 ml（07:00班），腸道耐受性顯著。Stool 40 ml（腸道蠕動）。ECMO 移除後腸道灌流改善（非脈動流終止），腸道屏障保護加速建立。EN 持續升量目標：D7 600-800 ml/天，逐步達到目標熱量。
D5 40 ml/8hr → D6 400 ml（07:00班），腸道耐受性顯著。Stool 40 ml（腸道蠕動）。ECMO 移除後腸道灌流改善（非脈動流終止），腸道屏障保護加速建立。EN 持續升量目標：D7 600-800 ml/天，逐步達到目標熱量。
03
Lactate 10.3→13→15 — ECMO移除過渡期代謝壓力
ECMO 移除後 Lactate 由 D5 10.3 回升至 D6 13-15，為心臟做功過渡期的典型表現。自體心臟輸出量需時間逐步代償 ECMO 所支持的灌流量（ECMO 2.2 L/min 貢獻）。正平衡 +2131 ml 加重心臟前負荷 → 心輸出量效率下降 → Lactate 持升。關鍵：若 Lactate D7 能降至 <10 → 心臟代償成功；若持升 >15 → 需考慮強心藥（Dobutamine）支持。
ECMO 移除後 Lactate 由 D5 10.3 回升至 D6 13-15，為心臟做功過渡期的典型表現。自體心臟輸出量需時間逐步代償 ECMO 所支持的灌流量（ECMO 2.2 L/min 貢獻）。正平衡 +2131 ml 加重心臟前負荷 → 心輸出量效率下降 → Lactate 持升。關鍵：若 Lactate D7 能降至 <10 → 心臟代償成功；若持升 >15 → 需考慮強心藥（Dobutamine）支持。
04
CRP 2.49→2.1（持高）+ WBC 9,610→10,970（升高）→ 感染持續活躍
CRP 由 D5 1.81 → D6 2.49（進一步升高），WBC 10,970（持高），顯示感染/炎症在 ECMO 移除日仍持續活躍。可能機制：① 管路拔除手術炎症 ② ECMO相關感染（管路D10長期使用 → 細菌定植） ③ 肺炎（MV D10，黃色痰持續）。ECMO移除後感染源減少（去除最大感染風險管路），但短期內 CRP 仍高（術後炎症）。D7-D8 CRP 趨勢為感染控制的關鍵觀察窗口。
CRP 由 D5 1.81 → D6 2.49（進一步升高），WBC 10,970（持高），顯示感染/炎症在 ECMO 移除日仍持續活躍。可能機制：① 管路拔除手術炎症 ② ECMO相關感染（管路D10長期使用 → 細菌定植） ③ 肺炎（MV D10，黃色痰持續）。ECMO移除後感染源減少（去除最大感染風險管路），但短期內 CRP 仍高（術後炎症）。D7-D8 CRP 趨勢為感染控制的關鍵觀察窗口。
05
IO +2131 ml（正平衡）+ 無尿 + MV D10 → 肺水腫 + 撤機困難風險
大量輸血（1010 ml）+ NG Feeding 增加 + ECMO 移除後無機器去液 = D6 正平衡 +2131 ml。無尿（腎功能依賴 HD）+ HD Out 1555 ml 仍不足。正平衡 → 肺間質液增加 → P/F 可能下降 → MV 撤機更困難。需加強 HD 去液（或恢復 CVVH），目標 D7 IO 負平衡，為後續 SBT/拔管創造條件。
大量輸血（1010 ml）+ NG Feeding 增加 + ECMO 移除後無機器去液 = D6 正平衡 +2131 ml。無尿（腎功能依賴 HD）+ HD Out 1555 ml 仍不足。正平衡 → 肺間質液增加 → P/F 可能下降 → MV 撤機更困難。需加強 HD 去液（或恢復 CVVH），目標 D7 IO 負平衡，為後續 SBT/拔管創造條件。
07Sepsis Bundle 評估
SSC BUNDLE 2024 · D6 · ECMO移除後評估
S1
乳酸追蹤
⚠ Lactate D5 10.3→D6 13→15（回升），ECMO移除後過渡期。目標：D7 Lactate <10，D8 <8。若 D7 仍 >15 → 強心藥評估（Dobutamine）
S2
感染監測
⚠ CRP 2.49（D5 1.81→D6 2.49，持升），WBC 10,970。ECMO移除後拔管炎症 vs 新感染鑑別。血培養（D6 ECMO移除前後各1組）追蹤
S3
升壓藥
✅ 無升壓藥（Epi D4停用，NE/Vasopressin 未啟動），ECMO+IABP D6移除，自體循環維持。MAP 監測確認（目標 ≥65 mmHg）
S4
液體平衡
⚠ IO +2131 ml（大幅正平衡），肺水腫風險。需加強 HD 去液（D7 目標：IO 負平衡 -500 至 -1000 ml）。NG Feeding 升量需計入液體平衡
S5
心臟功能
◐ Troponin 3.32（↓43%），ECMO移除後自體循環建立。但 Lactate 回升提示心輸出量過渡期不足。Echo 再次評估 EF（ECMO移除後實際心功能）
S6
肝腎功能
◐ Cr 0.34（HD穩定），BUN 11（↓），T-Bili 1.59（微升），ALT 48（微升）。ECMO移除後肝臟非脈動流終止，肝功能有望在D7-D8改善。INR 0.94（正常）
S7
MV / 拔管計畫
◐ MV D10，FiO₂ 30%。ECMO移除後 SAT 評估機會出現。條件：①Nimbex減量→停用 ②Lactate<8 ③IO負平衡 ④Troponin趨穩 → 評估 SAT→SBT
08實驗室數據趨勢
D0~D6 COMPLETE ACTUAL VALUES
| 指標 | D0 (3/20) | D2 (3/22) | D3 (3/23) | D4 (3/24) | D5 (3/25) | D6 NOW▶ (3/26) | 趨勢 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| — 代謝 — | |||||||
| Lactate | 19.4 | 15.3 | 9.8-11.6 | 12.3 | 10.3 | 13→15（↑） | ↑ ECMO移除後過渡期回升 |
| CRP | 3.14 | 1.05 | 0.76 | 0.86 | 1.81 | 2.49→2.1 | ↑ 換管+拔管炎症，持高 |
| — 血液學 — | |||||||
| Hb | 9.5-10 | 9.6-10.1 | 8.5-9.3 | 9.3 | 7.7→輸血 | 8.7→9.2（輸血後） | → 輸血維持，ECMO移除後穩定 |
| PLT (×10³) | 25-30 | 38-46 | 74-85 | 63 | 85 | 85（穩定） | → ECMO移除後穩定，不再消耗 |
| WBC (×10³) | 3.28-3.76 | 5.12-5.29 | 7.64-9.91 | 9.16 | 10.71 | 9.61→10.97 | ↑ 持高，感染/炎症持續 |
| — 凝血 — | |||||||
| APTT | 45.5-42.6 | 36.5-45.5 | 31.5-35.1 | 37.9 | 34.2-36.7 | 37.1→41.3（↑） | ↑ ECMO移除後Heparin調整中 |
| INR | 1.02 | 1.03 | 1.00 | 1.01 | 0.95 | 0.94（正常） | → 穩定，肝合成功能維持 |
| — 心肌 — | |||||||
| Troponin I | 6.25 | 2.75 | 4.11 | 5.86 | 未測 | 3.32（↓43%） | ↓ D4→D6 顯著改善，ECMO移除決策正確 |
| — 肝腎 / 電解質 — | |||||||
| T-Bili | 0.87 | 0.96 | 1.16 | 1.52 | 1.53 | 1.59（微升） | ↑ 緩升，ECMO移除後有望趨穩 |
| ALT | 18 | 20 | 33 | 57 | 42 | 48（微升） | ↑ 小幅回升，ECMO移除後觀察 |
| Cr | 0.36 | 0.37 | 0.33 | 0.47 | 0.31 | 0.34（→穩定） | → HD維持穩定，無尿仍需HD |
| BUN | 9 | 11 | 14 | 17 | 14 | 11（↓改善） | ↓ HD清除有效，代謝壓力改善 |
| Na+ | 136 | 137 | 134-138 | 138 | 136 | 138→136（穩定） | → 穩定正常 |
| K+ | 4.2-4.4 | 4.2-4.5 | 3.9-4.7 | 4.6 | 4.2 | 4.0→3.7（正常） | ↓ HD調節，正常範圍 |
| iP | 1.9-2.3 | 2.2-2.3 | 1.8-2.8 | 2.5 | 2.4-2.7 | 1.9→2.1（↓需補充） | ↓ 低磷反覆，持續補充 |
| B.Sugar | 144→97 | 96-118 | 104-106 | 96 | 104→91 | 120→134→140（偏高） | ↑ D6血糖偏高，胰島素調整 |
09特徵分析摘要
CLINICAL FEATURE ANALYSIS · D6 · ECMO移除後轉折
🏆 MAJOR MILESTONE
ECMO + IABP 移除成功
10天ECMO + 9天IABP成功移除，心臟自體循環恢復。
- Troponin 5.86→3.32（↓43%）
- 無升壓藥（Epi D4停用）
- PLT 85k穩定（不再被消耗）
- 肝臟正脈動流恢復（肝損傷望改善）
整個住院最重要里程碑
⚠ TRANSITION RISK
Lactate 13→15 過渡期升高
ECMO移除後 Lactate 回升，心臟代償過渡期典型表現。
- ECMO 2.2 L/min 灌流移除
- 自體心臟需獨立承擔全身灌流
- 正平衡 +2131 ml 加重心臟前負荷
- D7 Lactate 趨勢為關鍵決策點
D7 Lactate >15 → Dobutamine評估
⚠ CRITICAL
IO +2131 ml + 無尿 + 肺水腫
大幅正平衡 + 無尿 + MV D10 = 撤機困難三重障礙。
- 肺水腫風險（正平衡+無尿）
- P/F 可能因液體過負荷下降
- HD 需加強去液（D7 目標負平衡）
- SBT 前需 IO 負平衡
HD積極去液為D7首要任務
⚠ WATCH
CRP 2.49 持高 + WBC↑
CRP D3 0.76→D5 1.81→D6 2.49（持升），ECMO移除後感染/炎症持續。
- ECMO管路移除 = 感染源減少
- 短期拔管炎症反應（CRP↑）
- D7-D8 CRP 趨降為抗感染確認
- 血培養 D6 送驗追蹤
D7-D8 CRP 趨勢為感染控制指標
✅ IMPROVING
NG 400ml + 腸道功能恢復
D5 40→D6 400 ml（×10倍），腸道耐受性確認，EN大步升量。
- Stool 40 ml（腸蠕動）
- ECMO移除後腸灌流改善
- 目標 D7 800ml，D8 1200ml（目標熱量）
- BUN 11（↓蛋白代謝改善）
EN快速升量，營養支持加速
🎯 NEXT TARGET
SBT / 拔管路徑評估
ECMO移除後 MV D10 拔管計畫啟動條件逐步成熟。
- Step 1：Nimbex 減量停用
- Step 2：SAT（停鎮靜試驗）
- Step 3：SBT（自發呼吸試驗）
- 需要：IO 負平衡 + Lactate <8 + 鎮靜減量
D7-D8 SBT路徑積極準備
10情境分析
D6→D9 CLINICAL SCENARIO · 3 PATHS · ECMO移除後
🔀 情境基準 (D6)：
ECMO+IABP移除（✅）、Troponin 3.32（↓43%）、Lactate 13→15（↑過渡期）、IO +2131 ml（⚠正平衡）、CRP 2.49（感染持活躍）、無尿（HD替代）、MV D10（拔管評估中）、NG Feeding 400 ml（腸道恢復）、Hb 9.2（輸血後）。
關鍵決策點：D7 Lactate 趨勢（決定強心藥需求）+ HD 積極去液（IO負平衡 → SBT條件）+ CRP趨勢（ECMO移除後感染改善確認）+ Nimbex減量 → SAT路徑。
關鍵決策點：D7 Lactate 趨勢（決定強心藥需求）+ HD 積極去液（IO負平衡 → SBT條件）+ CRP趨勢（ECMO移除後感染改善確認）+ Nimbex減量 → SAT路徑。
55
D6 整體風險指數
/ 100 · MODERATE — ECMO移除正向 vs Lactate/IO/CRP仍高
D0(85)→D4(72)→D5(70)→D6(55)。ECMO移除後顯著改善，但過渡期風險仍存。若D7 Lactate趨降→風險繼續降低
45%
最佳：心臟代償 + 撤機成功
觸發：Lactate D7 趨降 <10 + IO 負平衡 + CRP↓
• D7 Lactate <10（心臟代償成功）
• HD 積極去液，IO D7 負平衡
• D8 SAT → SBT → 拔管
• CRP D7 <1.5（感染控制）
• T-Bili/ALT 開始回降（ECMO肝損傷終止）
• D7 Lactate <10（心臟代償成功）
• HD 積極去液，IO D7 負平衡
• D8 SAT → SBT → 拔管
• CRP D7 <1.5（感染控制）
• T-Bili/ALT 開始回降（ECMO肝損傷終止）
40%
可能：過渡期延長，需強心藥
觸發：Lactate D7 持高 15-18 + 心輸出量不足
• 啟動 Dobutamine（2-5 mcg/kg/min）
• Echo 再次確認 EF（若 <40%）
• IO 持正平衡，SBT 延後至 D9+
• CRP 緩降（D8 <2）
• T-Bili 緩升至 2.0 需監測
• 啟動 Dobutamine（2-5 mcg/kg/min）
• Echo 再次確認 EF（若 <40%）
• IO 持正平衡，SBT 延後至 D9+
• CRP 緩降（D8 <2）
• T-Bili 緩升至 2.0 需監測
15%
高危：循環再失代償
觸發：Lactate >20 + MAP <65 + 心輸出量崩潰
• 需重新考慮機械循環支持
• IABP 再置入 or Impella
• 感染復發（ECMO部位）
• 多器官再度惡化
• Goals of Care 緊急討論
• 需重新考慮機械循環支持
• IABP 再置入 or Impella
• 感染復發（ECMO部位）
• 多器官再度惡化
• Goals of Care 緊急討論
11關鍵臨床警示與建議行動
CRITICAL ALERTS + ACTION PLAN · D6 · ECMO移除後
✅ ECMO + IABP 移除後管路護理 — 股部傷口止血確認
四條股部管路（右股A+V，左股A）拔除，傷口壓迫止血（動脈管需壓迫 20-30 分鐘）。BLOOD LOSS 880 ml（D6），確認出血已止。
ECMO移除後 Heparin 策略調整：無 ECMO 後不需高強度抗凝，APTT 目標下調（30-45 sec 或完全停用 Heparin，視血栓風險）。INR 0.94，PT 9.9（正常），凝血功能無需抗凝維持。
四條股部管路（右股A+V，左股A）拔除，傷口壓迫止血（動脈管需壓迫 20-30 分鐘）。BLOOD LOSS 880 ml（D6），確認出血已止。
ECMO移除後 Heparin 策略調整：無 ECMO 後不需高強度抗凝，APTT 目標下調（30-45 sec 或完全停用 Heparin，視血栓風險）。INR 0.94，PT 9.9（正常），凝血功能無需抗凝維持。
⚗️ Lactate 13→15 — D7 心臟代償監測，強心藥準備
ECMO移除後過渡期 Lactate 回升（10.3→13→15），密切監測 D7 趨勢。
每4小時 Lactate 複查，同步監測 MAP（目標 ≥65）+ ABP（Arterial line）。
若 D7 Lactate >15 且 MAP 偏低 → 啟動 Dobutamine（2-5 mcg/kg/min，強心不升壓）。
Echo 再次評估（ECMO移除後實際 EF），確認 LV 收縮功能恢復程度。
ECMO移除後過渡期 Lactate 回升（10.3→13→15），密切監測 D7 趨勢。
每4小時 Lactate 複查，同步監測 MAP（目標 ≥65）+ ABP（Arterial line）。
若 D7 Lactate >15 且 MAP 偏低 → 啟動 Dobutamine（2-5 mcg/kg/min，強心不升壓）。
Echo 再次評估（ECMO移除後實際 EF），確認 LV 收縮功能恢復程度。
💧 IO +2131 ml — 積極 HD 去液，為 SBT 準備
正平衡 +2131 ml 是 D6 最大障礙，直接影響：① 肺水腫（P/F 下降）② 心臟前負荷（CO 效率↓）③ SBT 成功率（液體過負荷 = 拔管失敗風險↑）。
D7 目標：HD 積極去液，IO 達負平衡 -500 至 -1000 ml。調整 NG Feeding 速度（計入液體平衡），精確記錄每班 IO。
正平衡 +2131 ml 是 D6 最大障礙，直接影響：① 肺水腫（P/F 下降）② 心臟前負荷（CO 效率↓）③ SBT 成功率（液體過負荷 = 拔管失敗風險↑）。
D7 目標：HD 積極去液，IO 達負平衡 -500 至 -1000 ml。調整 NG Feeding 速度（計入液體平衡），精確記錄每班 IO。
| 優先度 | 時間 | 介入行動 | 目標/終點 | 負責 |
|---|---|---|---|---|
| ⚡ STAT | 立即 | Lactate 每4hr複查 + MAP 監測 Lactate 13→15（回升中），每4hr複查至趨勢確定。MAP每小時確認（目標≥65），無 ECMO 後純靠自體心臟。若 Lactate D7 >15 + MAP 偏低 → 啟動 Dobutamine。 |
Lactate D7 <10；MAP≥65；CO監測 | ICU 心臟科 |
| ⚡ STAT | 立即 | HD 積極去液（目標 IO 負平衡） IO +2131 ml（大幅正平衡），肺水腫風險。HD D7 目標：Out >2500 ml/天（去液 -500 至 -1000 ml IO）。停止不必要輸液。NG Feeding 計入液體平衡。 |
D7 IO 負平衡；體重下降；SpO₂ 維持 | 腎臟科 ICU |
| ⚡ STAT | 立即 | ECMO/IABP拔管傷口確認 + Heparin停用評估 確認右股A+V、左股A傷口止血（出血880 ml，確認已止血）。ECMO移除後 Heparin 停用評估：APTT 37.1→41.3（↑），無 ECMO 抗凝需求，評估是否停用 Heparin（INR 0.94 正常）。 |
傷口止血；APTT目標 28-35（無ECMO）;出血停止 | ICU ECMO team |
| ▲ HIGH | D6-D7 | Echo 評估（ECMO移除後實際心功能） ECMO移除後評估真實自體心功能：EF（%）、LV大小、WMA、心包積液。若EF >40% → 心功能恢復良好 → SBT路徑加速；若EF 20-40% → Dobutamine + 謹慎評估；若EF <20% → 重新考慮機械支持。 |
Echo EF結果；Dobutamine決策 | 心臟科 ICU |
| ▲ HIGH | D6-D7 | Nimbex 減量停用 → SAT → SBT 路徑 ECMO移除後不需強制肌鬆，評估 Nimbex 逐步減量。D7：Nimbex 減半；D8：停用 → SAT（停鎮靜）評估意識；若通過 SAT → SBT（自發呼吸 30-120 min）；若通過 → 拔管評估（咳嗽力道、痰量）。 |
D8 SAT；D9 SBT；D10 拔管評估 | ICU 肺臟科 |
| ▲ HIGH | D6-D7 | 血培養（ECMO移除後）+ CRP追蹤 CRP 2.49（持高），ECMO管路移除後感染源減少，但短期炎症持續。D6送血培養（周邊靜脈 × 2）。追蹤 D7 CRP：若下降 → 換管炎症（正常）；若繼續升高 → 新感染警示。 |
D7 CRP <1.5；培養陰性確認 | 感染科 ICU |
| ▲ HIGH | D6 全日 | 血糖管理（120→140 偏高） D6 血糖 120→134→140 mg/dL（持續偏高），目標 140-180 mg/dL（ICU標準），避免 >180（感染風險）。Insulin infusion 調整，每1-2hr監測。EN 升量後血糖管理更重要。 |
BS 140-180；避免 >180 或 <80 | 護理 ICU |
| ◆ MED | D6 全日 | iP 補充（1.9→2.1，偏低） D5 2.4→D6 1.9（下降），K3PO4 繼續。iP 目標 >2.5 mg/dL（支持 ATP合成，改善 Lactate 清除）。每班電解質複查。 |
iP >2.5；Mg >1.8；K+ 3.5-4.5 | 腎臟科 ICU |
| ◆ MED | D6 全日 | NG Feeding 升量計畫（400→目標 800 ml/天） D6 400 ml（顯著升量），腸道耐受佳。D7 目標：600 ml（75 ml/8hr），D8：800 ml（100 ml/8hr）。監測胃殘餘量（>200ml → 暫停）。BUN 11（↓蛋白代謝改善）。 |
D8 NG 800 ml/天；無腸道不耐受；熱量達標 | 營養科 ICU |
| ○ ROUT | 持續 | 股部傷口護理 + 下肢循環確認 ECMO/IABP移除後股部三個穿刺部位（右股A+V、左股A）傷口護理每班。確認下肢脈搏（NIRS停用，改為臨床評估）。無 Heparin 後 DVT 預防重新評估（低分子量肝素，PLT 85k 安全）。 |
傷口無感染；下肢灌流正常；DVT預防 | 護理 ICU |
D0→D6 完整機械支持撤離歷程：
D0（3/20）：ECMO D4 + IABP D3 + Epi 0.02 + CVVH D7 + MV D7 — 五重支持
D4（3/24）：Epinephrine 15:00 停用 ✅ — 升壓藥脫離
D5（3/25）：CVVH → HD 切換 ✅ — 腎臟替代優化
D6（3/26）：VA-ECMO + IABP 移除 ✅✅ — 機械循環支持完全脫離
剩餘支持：MV（PRVC D10）+ HD → 下一目標：拔管（SBT成功）+ 腎功能恢復（透析脫離）
D0（3/20）：ECMO D4 + IABP D3 + Epi 0.02 + CVVH D7 + MV D7 — 五重支持
D4（3/24）：Epinephrine 15:00 停用 ✅ — 升壓藥脫離
D5（3/25）：CVVH → HD 切換 ✅ — 腎臟替代優化
D6（3/26）：VA-ECMO + IABP 移除 ✅✅ — 機械循環支持完全脫離
剩餘支持：MV（PRVC D10）+ HD → 下一目標：拔管（SBT成功）+ 腎功能恢復（透析脫離）