姓名：
性別：
男
女 (
歲)
出生日期：
身分證號：
直接聯絡人
與病人關係
住址：
電話：
醫囑日期：
（本醫囑單之效期為30日）
過去病史：
目前情況：
疾病診斷（ICD-10-CM，病名）：主診斷
次診斷1
次診斷2
次診斷3
次診斷4
（住院個案填寫）
住院日期：
轉介醫院代號：
出院日期：
轉介醫師身分證號：
醫院電話：
（非住院個案填寫）
收案訪視日期：
契約醫院代號：
收案訪視醫師身分證號：
醫院電話：
醫囑：
更換鼻胃管：
Y
N
天換一次；
材質：
一般塑膠
矽質
其他
；管徑大小：
FR
更換導尿管：
Y
N
天換一次；
材質：
一般塑膠
矽質
其他
；管徑大小：
FR
更換氣切管：
Y
N
天換一次；
材質：
一般塑膠
矽質
鐵製
其他
； 管徑大小：
mm
腸造口：
Y
N
胃造口：
Y
N
膀胱造口：
Y
N
壓瘡：
Y
N
尿液檢查：
Y
N
天一次，項目：
；
血液檢查：
Y
N
天一次，項目：
；
膀胱灌洗：
Y
N
天一次
傷口照護(Y/N)：
Y
N
天一次
其他處置：
藥物處方：
其他：
醫師身分證號：
醫師簽名