安寧療護

(請填死亡時間)即宣告死亡，以下免填

於

(請填死亡時間)宣告死亡，以下免填

基本資料：(可由病人或家屬填寫)

(請填寫原因)，故無法填寫。

1.文化背景:

2.教育程度:

3.職業:

4.經濟狀況:

5.婚姻狀況:

6.目前同住者:

7.宗教信仰:

8.溝通語言:

生活型態：（指『住院前一週』之生活型態）

(請填寫原因)，故無法填寫。

1.飲食:

種類:

禁忌:

2.睡眠:

習慣:

小時/天；服用安眠藥物：

型態:

3.排泄:

解尿方式:

排便習慣:

日

次

日

次

日

次

4.活動能力:

5.自我照顧能力:

6.菸酒史:

抽菸:

年

包，約已抽

年;戒菸意願:

(請轉介家庭暨社區醫學部 17684)

同居住者有無抽菸:

喝酒:

mL，約已喝

年

嚼檳榔:

年

粒，約已嚼

年

7.日常用藥情形:

)

8.過敏情形:

藥物:

食物:

9.情緒狀況:

10.旅遊史:

近半年有國外旅遊史:

11.接觸史/群聚史:

近 1 個月有無疑似接觸過疑似傳染性疾病個案:

病人健康史：

請填寫原因)，故無法填寫。

1.過去病史:

2.住院史/手術史:

3.輸血經驗:

身體評估：（指『住院』當下狀況）

1.口腔:

黏膜:

牙齒:

2.感官功能:

視力:

左眼:

右眼:

聽力:

左耳:

右耳:

3.神經功能

意識:GCS:E

語言:

平衡/步態:

4.心血管系統:

脈搏節律:

脈搏速率:

四肢溫度:

5.呼吸系統:

呼吸道狀態:

呼吸型態:

呼吸音:

明):

痰液性質:

性質—

顏色—

其他(請說明)：

咳嗽能力評估:

胸廓外觀:

6.腸胃系統:

進食方式:

身高:

cm、體重

Kg、BMI:

kg/m²

過重(BMI＞24)

營養不良篩選:

(凡符合任一項危險因子均須會診營養師):

6 個月內 10%以上

7.骨骼肌肉系統:

)

分、右下肢

分、

左上肢

分、左下肢

分)

)

8.皮膚狀況:

)

(請至住院護理壓傷通報系統通報及訂立皮膚完整性受

損健康問題)

9.泌尿系統:

10.生殖系統:

11.特殊評估:

(1)出院準備服務篩選分數:

分

(≧10 分，出院準備服務介入(除精神科、安寧病房、加護中心病人及

本院附設護理之家住民)）

(2)跌倒危險因子評估分數:

分

(≧ 3 分，請執行預防跌倒護理指導及訂立潛在危險性跌倒健康問題)

(3)壓傷危險因子評估分數:

分

(≦ 6 分，請訂立潛在危險性皮膚完整性受損健康問題)

(4)自殺高風險個案篩選分數:

分

(10~14 分自殺中低風險

性病人，可轉介社工師；≧15 分或自殺想法達厲害程度(含)以上者，轉介自殺防治中心，並告知醫師以評估是

否會診精神醫學科)

(5)疼痛評估分數:

分

(≧4 分，請 Q8H 評估及訂立急性/慢性疼痛健康問題）

老年長者評估:

1.心智功能:

定向感:

記憶力:

計算能力(100 連續減 7，93➭86➭79➭72➭65):

2.吞嚥功能評估:

第一階段:

第二階段:

(勾選此項不需再續評，表為吞嚥困難高危險群)

(勾選此項請續答第三階段)

第三階段:

(勾選此項不需再續評，表示為吞嚥困難高危險群)

3.肌少症評估:

分

(≧4 分疑似肌少症，請提供肌少症衛教)

評估時機：指『住院前一週』之情況，此次住

院疾病不算)

(1)病人在拿 4.5 公斤的東西是否有困難?

(2)病人於家中從這房間走到另一個房間是否有困難?

(3)病人從椅子或床上站起來是否有困難?

(4)病人在爬 10 個階梯是否有困難?

(5)病人過去一年的跌倒次數?

4.衰弱症評估:

分 (≧4 分疑似肌少症，請提供肌少症衛教)(評估時機：指『住院前一週』之情況，此次住

院疾病不算)

病人/家屬

若不同意，請徵詢其同意的方式(建議至少保留姓氏便於工作人員辨識)。

護理師簽章:

緊急聯絡人姓名:

緊急聯絡人電話: