SEPSIS ICU REPORT · DAY 0 · P-51429608 · 系統記錄起始
ICU 第 0 天（系統記錄基準日）
2026/03/20 · 住院第8天 · ECMO D4 · 15:00 首筆護理記錄
11 MODULES · 基準日完整評估
01D0 背景重建 · 住院歷程推算
CLINICAL BACKGROUND · TIMELINE RECONSTRUCTION · 03/20
D0（3/20）為「系統記錄起始日」，非真正入院日
根據 Image 9 各管路使用天數反推：
住院/ICU = 第 8 天 → 入院日 ≈ 2026/03/13（推算）
插管（Endo）= 第 7 天 → 插管日 ≈ 2026/03/14
CVVH = 第 7 天 → CVVH啟動 ≈ 2026/03/14
VA-ECMO = 第 4 天 → ECMO置入 ≈ 2026/03/17
IABP = 第 3 天 → IABP置入 ≈ 2026/03/18
⚠ 以上均為推算，實際日期需比對入院病歷確認。
根據 Image 9 各管路使用天數反推：
住院/ICU = 第 8 天 → 入院日 ≈ 2026/03/13（推算）
插管（Endo）= 第 7 天 → 插管日 ≈ 2026/03/14
CVVH = 第 7 天 → CVVH啟動 ≈ 2026/03/14
VA-ECMO = 第 4 天 → ECMO置入 ≈ 2026/03/17
IABP = 第 3 天 → IABP置入 ≈ 2026/03/18
⚠ 以上均為推算，實際日期需比對入院病歷確認。
📅 住院歷程時間軸（推算）
≈ 03/13（推算）
入院：Sepsis, unspecified organism。主訴發熱、低血壓、意識改變。急診評估後轉 ICU。
≈ 03/14（推算）
插管（ETT）+ CVVH 啟動：呼吸衰竭，緊急插管接 MV（PRVC）。急性腎損傷，CVVH開始。感染源評估，廣效抗生素啟用。
≈ 03/15-16（推算）
病情惡化：心源性休克進展：Troponin持升（推算），血壓難以維持，升壓劑（Epi + NE）需求增加。心臟超音波顯示 EF 顯著下降（推算）。
≈ 03/17（推算）
VA-ECMO 置入：右股動脈（ECMO-A）+ 右股靜脈（ECMO-V）。心源性休克惡化，升壓劑無效，ECMO為最終循環支持。Pump 5500 RPM，Blood Flow 2.0 L/min，FiO₂ 100%。
≈ 03/18（推算）
IABP 置入：左股動脈。在 VA-ECMO 基礎上追加 IABP（Semiauto, EKG 1:1），改善冠狀動脈灌流 + 降低左心後負荷（LV venting輔助）。
03/20 15:00
📋 護理系統首筆記錄（D0）：現有電子病歷系統記錄起始點。ECMO D4，IABP D3，CVVH D7，MV D7。體重 61.4 kg（-1.3 kg/day CVVH去液）。Lactate 19.4（15:00）→11.6（23:00，快速下降）。
03/21（D1）
記錄D1起始：依現有五天記錄（D1-D5）持續追蹤。
D0 最重要臨床意義：
D0（3/20）= 病人在 VA-ECMO D4 狀態下的「當前基準點」。
Lactate 19.4（15:00）→11.6（23:00）：在 8 小時內下降 40%，顯示 ECMO + CVVH 的組合治療對代謝毒素有顯著清除效果。這是整個住院過程 Lactate 下降最快的一個班次。
Troponin 6.25（23:00）：心肌損傷嚴重，但 ECMO 支持下循環維持（ABP 118/65，MAP 83）。
D0→D1 的 Lactate 變化（19.4→19.4）：兩天同值提示 D0 23:00 的 11.6 是短暫改善，D1 15:00 回到 19.4，顯示 Lactate 在初期極不穩定。
D0（3/20）= 病人在 VA-ECMO D4 狀態下的「當前基準點」。
Lactate 19.4（15:00）→11.6（23:00）：在 8 小時內下降 40%，顯示 ECMO + CVVH 的組合治療對代謝毒素有顯著清除效果。這是整個住院過程 Lactate 下降最快的一個班次。
Troponin 6.25（23:00）：心肌損傷嚴重，但 ECMO 支持下循環維持（ABP 118/65，MAP 83）。
D0→D1 的 Lactate 變化（19.4→19.4）：兩天同值提示 D0 23:00 的 11.6 是短暫改善，D1 15:00 回到 19.4，顯示 Lactate 在初期極不穩定。
02生命徵象
VITAL SIGNS · D0 2026/03/20 · 15:00 & 23:00
ABP 15:00
122/62
MAP 82 mmHg（IABP輔助後）
→118/65(83) 23:00 穩定
NBP 15:00
102/83
MAP 91 mmHg
→107/85(93) 23:00
Pulse
87
bpm · 15:00
→101 23:00（升高）
CVP
10→11
mmHg · 15:00→23:00
前負荷正常範圍
SpO₂
100
% · 全程
ECMO FiO₂ 100% 支持
體溫
36.5
°C · 15:00
→36.4 23:00 正常
EKG
SR
竇性心律
IABP EKG trigger
體重
61.4
kg（23:00）
體重差 -1.3 kg（CVVH去液）
RASS
-4
深度鎮靜 · 全程
Dormicum 10mg/hr
Pupil (L/R)
2.5/2.0
mm · 15:00
→2.5/2.5 23:00，不等大
Light Reflex
+/+
雙側對光反射存在
D0 兩時間點均 +/+
Respiration (MV)
12
RR total / min
Set 10 + 自發 2
ABG · D0（兩時間點）
pH 15:00
7.464
pH 23:00
7.453
PaO₂ 15:00
99.8
PaO₂ 23:00
103
Lactate 15:00
19.4
Lactate 23:00
11.6
| 時間 | FiO₂(MV)% | pH | PaCO₂ | PaO₂ | HCO₃ | BEecf | BEb | SaO₂% | P/F |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 15:00 | 40 | 7.464 | 37.1 | 99.8 | 26.6 | 2.8 | 2.8 | 98.7 | 250 |
| 23:00 | 30 | 7.453 | 39.1 | 103 | 27.4 | 3.4 | 3.2 | 98.7 | 258 ↑ |
D0 生命徵象總評：
MAP 82-93 mmHg：在 VA-ECMO + IABP + Epinephrine 三重支持下，循環相對穩定（≥65 mmHg 達標）。
FiO₂ 由 40%→30%（D0 23:00 調降）：氧合改善跡象（P/F 250→258）。
Pulse 87→101：23:00 心率上升，可能為代謝需求 + 貧血（Hb 9.5）+ 感染驅動。
瞳孔不等大（2.5/2.0 mm）：D0 15:00 觀察到，23:00 改為 2.5/2.5（等大），需持續監測。
Lactate 19.4→11.6（8小時下降40%）：D0 最顯著正向指標，ECMO+CVVH急速清除代謝毒素。
MAP 82-93 mmHg：在 VA-ECMO + IABP + Epinephrine 三重支持下，循環相對穩定（≥65 mmHg 達標）。
FiO₂ 由 40%→30%（D0 23:00 調降）：氧合改善跡象（P/F 250→258）。
Pulse 87→101：23:00 心率上升，可能為代謝需求 + 貧血（Hb 9.5）+ 感染驅動。
瞳孔不等大（2.5/2.0 mm）：D0 15:00 觀察到，23:00 改為 2.5/2.5（等大），需持續監測。
Lactate 19.4→11.6（8小時下降40%）：D0 最顯著正向指標，ECMO+CVVH急速清除代謝毒素。
03VA-ECMO + IABP 機械循環支持
MCS · VA-ECMO D4 · IABP D3 · D0 基準參數
💜 VA-ECMO 參數 · D0（第4天）
Cannulation
VA
右股A + 右股V
Pump Speed
5500
RPM
Blood Flow
2.0
L/min
Gas Flow
2
L/min
FiO₂ ECMO
100%
最高
加熱器溫度
36.5
°C
Heparin
100→250
U/hr（D0→D1調整）
使用天數
D4
≈ 3/17起
🫀 IABP 參數 · D0（第3天）· 左股動脈
Mode
Semiauto
EKG Trigger · 1:1
IABP Systolic
91→104 mmHg
15:00→23:00
Augmentation
91→105 mmHg
15:00→23:00
Mean Pressure
90→103 mmHg
15:00→23:00
Balloon Volume
36 ml
D0設定
🫁 呼吸器參數 · Servo i · PRVC · D0（第7天）
FiO₂ (MV)
40→30%
D0 夜間調降
TV Set
350 ml
TV Spont
352→387 ml
PEEP
8.0
RR Set/Total
10/12
P/F 15:00
250
P/F 23:00
258
Min Vol (set)
4.2→3.9
💊 升壓/強心/鎮靜藥物 · D0
| 藥物 | D0 15:00 | D0 23:00 | 備註 |
|---|---|---|---|
| Epinephrine 0.02 mcg/kg/min | 2.1 ml / 0.02 mcg/kg/min | 2.1 ml / 0.02（63.7累積） | 持續，D0全程 |
| Levophed (NE) | 0（未使用） | 0 | 未啟動 |
| Vasopressin | 0 | 0 | 未啟動 |
| Dormicum（鎮靜） | 10/10 mg/hr | 10/10 mg/hr | 深度鎮靜維持 |
| Fentanyl（止痛） | 5ml/50 mcg/hr | 5ml/50（119.7累積） | 持續（D1升至70 mcg/hr） |
| Nimbex（肌鬆） | 4/8 mg/hr | 4/8 mg/hr（101累積） | 持續 |
| Heparin（ECMO抗凝） | 1.5ml/150 U/hr | 2.5ml/250 U/hr（31.8） | D0 夜間加量 |
| K3PO4（磷補充） | 5ml/0.4 ml/hr | 7.8ml/0.8 ml/hr（127.6） | 低磷血症補充 |
D0 Heparin 加量：150→250 U/hr（23:00）
D0 夜間 Heparin 由 150 U/hr 加量至 250 U/hr（增加 67%），可能原因：① ACT 未達目標（180-220 sec）② ECMO Blood Flow 偏低（2.0 L/min）→ 血栓風險 ③ 凝血指標（APTT 45.5→42.6）提示抗凝效果不足。加量後需密切監測 ACT 避免出血風險加重。
D0 夜間 Heparin 由 150 U/hr 加量至 250 U/hr（增加 67%），可能原因：① ACT 未達目標（180-220 sec）② ECMO Blood Flow 偏低（2.0 L/min）→ 血栓風險 ③ 凝血指標（APTT 45.5→42.6）提示抗凝效果不足。加量後需密切監測 ACT 避免出血風險加重。
04液體平衡
FLUID BALANCE · D0 · CVVH D7
IV Infusion 15:00
1453
ml（8hr班）
→1292 23:00班
BLOOD (23:00班)
230
ml
15:00班：0
Urine
150
ml / 8hr（兩班）
腎功能部分殘存
CVVH Out 15:00
1280
ml（8hr班）
→853（23:00班）
IO Balance 15:00
-476
ml（24hr）
持負平衡，去液有效
IO Balance 23:00
-907
ml（24hr累積）
去液加速，體重 -1.3 kg
| 時間 | IV (ml) | BLOOD | NG Feed | Urine | CVVH Out | IO 8hr | IO 24hr |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| D0 15:00班 | 1453.5 | 0 | 0 | 150 | 1280 | -476.5 | -476.5 |
| D0 23:00班 | 1292.2 | 230 | 0 | 150 | 853 | -430.8 | -907.3 |
✅ D0 液體管理：IO Balance -907 ml（24hr）— 積極去液有效
D0 全天維持明顯負平衡（-907 ml），體重較前一天下降 1.3 kg，顯示 CVVH（D7）去液效能穩定。
Urine 150 ml/8hr（兩班均有）= 300 ml/天：腎功能在 CVVH 輔助下仍有部分殘存尿量（非完全無尿）。
無 NG Feeding（D0 全程 NPO）：腸道功能評估待啟動（D5才開始 EN）。
BLOOD 230 ml（23:00班）：輸血補充，可能為 PLT 下降（30k→25k）或 Hb 偏低（9.5）的處置。
D0 全天維持明顯負平衡（-907 ml），體重較前一天下降 1.3 kg，顯示 CVVH（D7）去液效能穩定。
Urine 150 ml/8hr（兩班均有）= 300 ml/天：腎功能在 CVVH 輔助下仍有部分殘存尿量（非完全無尿）。
無 NG Feeding（D0 全程 NPO）：腸道功能評估待啟動（D5才開始 EN）。
BLOOD 230 ml（23:00班）：輸血補充，可能為 PLT 下降（30k→25k）或 Hb 偏低（9.5）的處置。
05神經意識 · 鎮靜鎮痛
NEURO · SEDATION · D0
RASS · D0（-4 全程）
+4Combative
0Alert & Calm
-2Light Sedation
-3Mod Sedation
-4Deep Sedation ✓ D0（Dormicum+Nimbex）
-5Unarousable
D0 神經評估
| 項目 | 15:00 | 23:00 |
|---|---|---|
| Coma Scale | E2VTM2 | E2VTM2（sedation+） |
| RASS | -4 | -4 |
| Light Reflex | +/+ | +/+ |
| Pupil L/R | 2.5/2.0（不等大） | 2.5/2.5（等大） |
D0 瞳孔注意：15:00 不等大（2.5/2.0）
D0 15:00 瞳孔左右不等（2.5 vs 2.0 mm），23:00 改為等大（2.5/2.5）。
不等瞳需鑑別：① 深度鎮靜藥物效應（Fentanyl/Dormicum）② 顱內壓升高（Sepsis腦病）③ CNS 血管事件（ECMO栓塞）。
光反射 +/+ 存在為重要正向指標（排除腦幹損傷）。D1起瞳孔記錄為 2.0/2.0，趨於等大正常化。
D0 15:00 瞳孔左右不等（2.5 vs 2.0 mm），23:00 改為等大（2.5/2.5）。
不等瞳需鑑別：① 深度鎮靜藥物效應（Fentanyl/Dormicum）② 顱內壓升高（Sepsis腦病）③ CNS 血管事件（ECMO栓塞）。
光反射 +/+ 存在為重要正向指標（排除腦幹損傷）。D1起瞳孔記錄為 2.0/2.0，趨於等大正常化。
D0 GCS E2VTM2：E2（疼痛刺激睜眼）+ VT（氣管插管）+ M2（去皮質反應）
注意 D0 = E2（疼痛反應），D1起 = E1（無反應），提示 D0→D1 意識深度進一步下降（或鎮靜加深）。
Nimbex 肌鬆劑：4/8 mg/hr 持續使用（D0已用7天），完全肌肉麻痺下的 GCS 評估需特別注意去除鬆弛效果後的神經反應。
注意 D0 = E2（疼痛反應），D1起 = E1（無反應），提示 D0→D1 意識深度進一步下降（或鎮靜加深）。
Nimbex 肌鬆劑：4/8 mg/hr 持續使用（D0已用7天），完全肌肉麻痺下的 GCS 評估需特別注意去除鬆弛效果後的神經反應。
06六大器官 D0 功能評估
ORGAN FUNCTION · DAY 0 · ECMO+IABP+CVVH支持基準
❤️ 心臟 / CARDIOLOGY
2/10
Troponin I 6.25（23:00，最高值）
LDH 516→444（組織損傷）
VA-ECMO D4，5500rpm，2.0 L/min
IABP D3，Semiauto 1:1，91→104 mmHg
Epi 0.02 mcg/kg/min（持續）
MAP 82-93 mmHg（三重支持下達標）
LDH 516→444（組織損傷）
VA-ECMO D4，5500rpm，2.0 L/min
IABP D3，Semiauto 1:1，91→104 mmHg
Epi 0.02 mcg/kg/min（持續）
MAP 82-93 mmHg（三重支持下達標）
Troponin 6.25 = 嚴重心肌損傷；ECMO+IABP+Epi三重支持才能維持循環
🫁 肺臟 / PULMONOLOGY
4/10
P/F 15:00 250（輕度ARDS邊界）
P/F 23:00 258（微改善）
SaO₂ 98.7%，FiO₂ 40→30%
ECMO FiO₂ 100%（氧合補充）
TV Spont 352→387 ml（自發增加）
MV Servo i PRVC D7
P/F 23:00 258（微改善）
SaO₂ 98.7%，FiO₂ 40→30%
ECMO FiO₂ 100%（氧合補充）
TV Spont 352→387 ml（自發增加）
MV Servo i PRVC D7
P/F 250 輕度ARDS邊界；FiO₂ 23:00 調降至30%（正向）；需監測 Sputum
🧠 神經/腦 / NEUROLOGY
3/10
GCS E2VTM2（D0）→E1（D1）
RASS -4（深度鎮靜，全程）
Light Reflex +/+（兩時間點）
Pupil 2.5/2.0→2.5/2.5（不等→等大）
Lactate 19.4（腦缺氧）→11.6（改善）
APTT 45.5→42.6（出血風險）
RASS -4（深度鎮靜，全程）
Light Reflex +/+（兩時間點）
Pupil 2.5/2.0→2.5/2.5（不等→等大）
Lactate 19.4（腦缺氧）→11.6（改善）
APTT 45.5→42.6（出血風險）
D0 瞳孔不等大→等大；Lactate 19.4 嚴重腦缺氧；Light reflex 存在為正向
🫘 腎臟 / NEPHROLOGY
4/10
CVVH D7，Out 1280+853=2133 ml
Urine 150+150=300 ml/天（殘存功能）
iP 2.3→1.9（低磷，K3PO4補充）
Ca 10.1→10.4（正常）
Mg 2.19→1.94（正常範圍）
IO -907 ml（積極負平衡）
Urine 150+150=300 ml/天（殘存功能）
iP 2.3→1.9（低磷，K3PO4補充）
Ca 10.1→10.4（正常）
Mg 2.19→1.94（正常範圍）
IO -907 ml（積極負平衡）
腎功能在 CVVH 支持下穩定；尿量 300 ml 顯示部分殘存功能；去液效能良好
🔬 肝臟/消化 / HEPATOLOGY
4/10
T-Bili 0.87（正常，23:00）
AST 49（輕度上升，23:00）
ALT 18（正常）
LDH 516→444（廣泛組織損傷）
Total protein 6.0（偏低邊界）
NG Feeding 0（全程 NPO）
AST 49（輕度上升，23:00）
ALT 18（正常）
LDH 516→444（廣泛組織損傷）
Total protein 6.0（偏低邊界）
NG Feeding 0（全程 NPO）
D0肝功能尚保留（T-Bili/ALT正常）；LDH 516廣泛組織損傷；NPO缺乏腸道保護
🩸 血液/凝血 / HAEMATOLOGY
2/10
Hb 10→9.5 g/dL（輕度貧血）
PLT 30,000→25,000（持續下降⚠）
WBC 3,280→3,760（偏低）
APTT 45.5→42.6（輕延長，Heparin）
INR 1.02（正常）
Segment 93.5→86.5%（感染反應）
PLT 30,000→25,000（持續下降⚠）
WBC 3,280→3,760（偏低）
APTT 45.5→42.6（輕延長，Heparin）
INR 1.02（正常）
Segment 93.5→86.5%（感染反應）
PLT 25k 極低且下降；ECMO機械消耗 + Heparin 抗凝 = DIC/出血雙重風險
07跨系統連鎖反應分析
CROSS-ORGAN CHAIN ANALYSIS · D0 · ECMO D4背景
01
Lactate 19.4→11.6（8小時↓40%）→ ECMO+CVVH急速代謝清除
D0 最驚人的臨床現象：Lactate 在 8 小時內由 19.4 急降至 11.6（下降 40%），這是 D0-D5 期間下降最快的單一班次。機制：VA-ECMO 改善全身灌流 + CVVH 持續清除乳酸廢物 + Epi 維持 MAP 82-93 mmHg（組織灌流改善）三重效果。但 D1 15:00 Lactate 又回升至 19.4，顯示 D0 23:00 的 11.6 只是短暫低點，不代表代謝危機解除。
D0 最驚人的臨床現象：Lactate 在 8 小時內由 19.4 急降至 11.6（下降 40%），這是 D0-D5 期間下降最快的單一班次。機制：VA-ECMO 改善全身灌流 + CVVH 持續清除乳酸廢物 + Epi 維持 MAP 82-93 mmHg（組織灌流改善）三重效果。但 D1 15:00 Lactate 又回升至 19.4，顯示 D0 23:00 的 11.6 只是短暫低點，不代表代謝危機解除。
02
Troponin 6.25（D0 23:00）→ 心源性休克基準 → ECMO D4 必要性確認
Troponin I 6.25（嚴重升高），加上 LDH 516（廣泛組織損傷）和 CK-MB 17.0（心肌特異性），確認 D0 心肌嚴重受損狀態（Sepsis 誘發心肌病變）。ECMO D4 的存在正是對此的治療反應：心輸出量嚴重不足，無 ECMO 則循環崩潰。IABP D3 追加 = 降低 LV 後負荷 + 改善冠狀動脈灌流（協助心肌恢復）。
Troponin I 6.25（嚴重升高），加上 LDH 516（廣泛組織損傷）和 CK-MB 17.0（心肌特異性），確認 D0 心肌嚴重受損狀態（Sepsis 誘發心肌病變）。ECMO D4 的存在正是對此的治療反應：心輸出量嚴重不足，無 ECMO 則循環崩潰。IABP D3 追加 = 降低 LV 後負荷 + 改善冠狀動脈灌流（協助心肌恢復）。
03
PLT 30,000→25,000（D0 下降中）→ ECMO機械消耗 + DIC + Heparin 三重壓力
PLT 在 D0 一個班次內由 30,000 降至 25,000（下降 5,000），下降趨勢確立。三重原因：① ECMO 人工表面機械性破壞血小板（每天約消耗 10-20k）② Sepsis 誘發 DIC（PLT消耗）③ Heparin 持續（150→250 U/hr）可能誘發 HIT。APTT 45.5（延長）提示凝血系統已異常。PLT 25,000 = 極高出血風險（顱內出血、管路出血）。
PLT 在 D0 一個班次內由 30,000 降至 25,000（下降 5,000），下降趨勢確立。三重原因：① ECMO 人工表面機械性破壞血小板（每天約消耗 10-20k）② Sepsis 誘發 DIC（PLT消耗）③ Heparin 持續（150→250 U/hr）可能誘發 HIT。APTT 45.5（延長）提示凝血系統已異常。PLT 25,000 = 極高出血風險（顱內出血、管路出血）。
04
WBC 3,280（偏低）+ Segment 93.5% → Sepsis 免疫失調基準態
WBC 3,280（正常下限邊界），但 Segment 93.5%（極高）= 典型 Sepsis 免疫失調表現：白血球總數偏低（邊緣化/耗竭）但中性粒細胞比例極高（感染活躍）。Lymphocyte 4.1%（低），提示淋巴球耗竭（Sepsis 免疫抑制相）。D0 為 Sepsis 免疫狀態基準，後續追蹤 WBC 恢復趨勢（D3→D5 WBC 持升）。
WBC 3,280（正常下限邊界），但 Segment 93.5%（極高）= 典型 Sepsis 免疫失調表現：白血球總數偏低（邊緣化/耗竭）但中性粒細胞比例極高（感染活躍）。Lymphocyte 4.1%（低），提示淋巴球耗竭（Sepsis 免疫抑制相）。D0 為 Sepsis 免疫狀態基準，後續追蹤 WBC 恢復趨勢（D3→D5 WBC 持升）。
08Sepsis Bundle 評估
SSC BUNDLE 2024 · D0 基準評估
S1
乳酸基準
⚠ D0 Lactate 19.4（15:00）→11.6（23:00），入室即嚴重高乳酸。8小時下降40%為正向反應，但仍遠超正常（>9×正常值）。D0為整個住院 Lactate 基準點（最高紀錄）
S2
感染基準
⚠ D0 CRP 3.14（23:00），WBC 3,280-3,760（偏低），Segment 93.5%（感染活躍）。培養結果：Sepsis unspecified organism（D0前培養應已送驗，D0時正等待結果）
S3
升壓藥基準
⚠ Epinephrine 0.02 mcg/kg/min（D0全程），NE/Vasopressin 未使用。VA-ECMO+IABP+Epi三重支持 MAP 82-93 mmHg。D0 升壓藥依賴確立（需到 D4 15:00 才停 Epi）
S4
液體/CVVH
✅ IO Balance -907 ml（積極負平衡）；CVVH D7 Out 2133 ml；Urine 300 ml（部分殘存）；體重 61.4 kg（-1.3 kg/day CVVH去液效果）
S5
ECMO基準
◐ VA-ECMO D4（5500rpm/2.0 L/min），IABP D3（Semiauto 1:1）。MAP 在三重支持下 82-93 mmHg（達標）。Heparin 150→250 U/hr（D0加量，抗凝強化）
S6
器官功能基準
⚠ Troponin 6.25（心）、LDH 516（廣泛）、PLT 25k（血液）均為危急值。T-Bili 0.87（肝尚正常）、AST 49（輕升）、Cr 未記錄（CVVH替代）
09D0 實驗室總覽
D0 LABORATORY BASELINE · 03/20 · ALL VALUES
| 指標 | D0 15:00 | D0 23:00 | 正常值 | 臨床評估 |
|---|---|---|---|---|
| — ABG / 代謝 — | ||||
| pH | 7.464 | 7.453 | 7.35-7.45 | 正常偏鹼，代謝代償中 |
| PaCO₂ (mmHg) | 37.1 | 39.1 | 35-45 | 正常，通氣功能保留 |
| PaO₂ (mmHg) | 99.8 | 103 | >80 | 正常（FiO₂ 40/30% 下） |
| HCO₃ (mmol/L) | 26.6 | 27.4 | 22-26 | 輕度偏高，代謝代償 |
| SaO₂ (%) | 98.7 | 98.7 | >95 | 正常 |
| BEecf / BEb | 2.8 / 2.8 | 3.4 / 3.2 | -2 ~ +2 | 輕度代謝鹼（代償中） |
| Lactate (mmol/L) | 19.4 | 11.6 | <2 | 嚴重高乳酸（最高點），8hr↓40% |
| P/F Ratio | 250 | 258 | >300 | 輕度ARDS邊界 |
| — 血液學 — | ||||
| Hb (g/dL) | 10 | 9.5 | 13.5-17.5 | 輕度貧血，持降 |
| HCT (%) | 29.8 | 28.6 | 40-52 | 偏低 |
| PLT (×10³) | 30 | 25 | 150-400 | 極低且下降⚠（ECMO消耗+DIC） |
| WBC (×10³) | 3.28 | 3.76 | 4.5-11 | 偏低，Sepsis免疫失調 |
| Segment (%) | 93.5 | 86.5 | 50-70 | 極高，細菌感染活躍 |
| Lymphocyte (%) | 4.1 | 11.1 | 20-40 | 偏低（Sepsis淋巴球耗竭） |
| Band (%) | 0.8 | 0 | 0-5 | 核左移輕微 |
| — 凝血 — | ||||
| APTT (sec) | 45.5 | 42.6 | 25-35 | 延長（Heparin抗凝中） |
| PT (sec) | 10.7 | — | 10-14 | 正常 |
| INR | 1.02 | — | <1.2 | 正常，肝合成功能保留 |
| — 心肌酵素 — | ||||
| Troponin I (ng/mL) | 未測 | 6.25 | <0.04 | 156× 正常上限！嚴重心肌損傷 |
| CK-MB (ug/L) | 未測 | 17.0 | <6 | 2.8× 正常，心肌損傷 |
| LDH (U/L) | 516 | 444 | 120-240 | 2-2.2× 正常，廣泛組織損傷 |
| — 肝腎 / 電解質 — | ||||
| T-Bili (mg/dL) | 未測 | 0.87 | <1.2 | 正常（D0基準，後續持升） |
| AST (U/L) | 未測 | 49 | <40 | 輕度升高 |
| ALT (U/L) | 未測 | 18 | <40 | 正常 |
| CRP (mg/dL) | 未測 | 3.14 | <0.5 | 6× 正常，感染炎症確認 |
| Total Protein | 6.0 | — | 6.4-8.3 | 偏低邊界（分解代謝） |
| Na+ (mEq/L) | 136 | — | 136-145 | 正常 |
| K+ (mEq/L) | 4.4 | 4.2 | 3.5-5.0 | 正常 |
| Ca (mg/dL) | 10.1 | 10.4 | 8.5-10.5 | 正常 |
| Mg (mg/dL) | 2.19 | 1.94 | 1.7-2.4 | 正常範圍 |
| iP (mg/dL) | 2.3 | 1.9 | 2.5-4.5 | 23:00 偏低（K3PO4補充中） |
10D0 特徵分析 · 整體病情基準
CLINICAL FEATURE ANALYSIS · D0 BASELINE
🧪 BASELINE CRISIS
Lactate 19.4 — 最高基準點
D0 15:00 Lactate 19.4 = 整個住院期間最高記錄值（D0-D5 全程），為病情嚴重程度基準。
- D0→D5 趨勢：19.4→11.6→19.4→15.3→9.8→12.3→10.3
- 8小時快降40%（ECMO+CVVH急性效果）
- D1 回升 = 代謝危機持續
- D5 才趨穩至 10.3（仍高）
D0 = Lactate最高點，後續治療參考基準
💜 ECMO 基準
VA-ECMO D4 · IABP D3 · 三重支持
D0 時已是 VA-ECMO D4 + IABP D3 + Epi 0.02 mcg/kg/min 三重循環支持，MAP 82-93 mmHg 達標。
- ECMO置入理由：Sepsis心肌病變（Troponin 6.25）
- 心源性休克（升壓劑無效）
- Heparin D0夜間加量（150→250）
- 三重支持 = D0病情最危急確認
D0 = 機械支持最高依賴點之一
❤️ CRITICAL
Troponin 6.25 · LDH 516
D0 23:00 Troponin 6.25 ng/mL（156× 正常），LDH 516→444（廣泛組織損傷）。
- D0 = 整個住院 Troponin 基準最高點
- ECMO置入的直接心功能依據
- LDH 516 提示多器官缺氧損傷
- CK-MB 17.0 心肌特異性確認
D0心肌損傷基準；D2→D5 Troponin波動以此對比
🩸 CRITICAL
PLT 25k — 危險低值基準
PLT 30k→25k（D0 下降中），D0 確立血小板持降趨勢。後續 D1-D3 輸注後升至 85k（D3）再降。
- ECMO機械消耗（每天約10-20k）
- Heparin抗凝 + HIT風險
- Sepsis DIC消耗
- D0 = 未輸PLT前自然最低點
D0血小板基準；輸注依賴自D0起確立
✅ POSITIVE
T-Bili 0.87 · ALT 18 · INR 1.02
D0 肝功能指標（T-Bili/ALT/INR）均在正常範圍，是 D0-D5 最好的肝功能狀態（後續持續惡化）。
- T-Bili 0.87（D0）→1.53（D5），5天↑76%
- ALT 18（D0）→57（D4），急升後回降
- D0 = 肝功能基準（最佳狀態）
- INR 1.02 = 凝血因子合成正常
D0肝功能尚正常；後續每日監測趨勢
📊 D0→D5 全程對比
住院前7天 vs 記錄後5天
D0 = 住院第8天，病人已完成插管（D7）、CVVH（D7）、ECMO（D4）、IABP（D3）。D0前7天的臨床過程（Sepsis惡化、心源性休克發展、機械支持升階）是理解 D0 病情嚴重程度的背景。
- 體重：D0 61.4 kg（CVVH已去液 1.3 kg/day）
- 換管：D0 ECMO/IABP已換管一次（7天需換）
- 所有管路均在 D0 前7天建立
D0 是整個住院病程的中間點，非起點
11D0 關鍵警示與基準行動
ALERTS + BASELINE ACTION PLAN · D0 · 03/20
⚡ D0 三重機械支持基準確認（VA-ECMO + IABP + CVVH）
D0 為病人在三重機械支持下的記錄基準：① VA-ECMO（5500rpm/2.0 L/min）→維持循環 ② IABP（1:1 Semiauto）→改善冠狀動脈灌流 + LV venting ③ CVVH（D7）→腎功能替代 + 代謝廢物清除。
加上升壓藥（Epi）+ 深度鎮靜（Dormicum+Fentanyl+Nimbex）= 五重支持下的「相對穩定」狀態。
任一支持撤除前均需完整評估：心功能恢復（Echo EF）、代謝穩定（Lactate <4）、感染控制（CRP 持降）。
D0 為病人在三重機械支持下的記錄基準：① VA-ECMO（5500rpm/2.0 L/min）→維持循環 ② IABP（1:1 Semiauto）→改善冠狀動脈灌流 + LV venting ③ CVVH（D7）→腎功能替代 + 代謝廢物清除。
加上升壓藥（Epi）+ 深度鎮靜（Dormicum+Fentanyl+Nimbex）= 五重支持下的「相對穩定」狀態。
任一支持撤除前均需完整評估：心功能恢復（Echo EF）、代謝穩定（Lactate <4）、感染控制（CRP 持降）。
🩸 PLT 25,000 + Heparin 250 U/hr — 出血 vs 抗凝矛盾 D0 起始
PLT 25,000（極低）+ Heparin 由 150→250 U/hr（D0 夜間加量）= 出血與抗凝矛盾在 D0 即已確立。
ACT 目標 180-220 sec，APTT 45.5（D0 15:00）已超過抗凝目標，23:00 降至 42.6（偏好方向）。
PLT 輸注時機：若 PLT <20,000 或有活動性出血 → 立即輸注。D0 25,000 尚在觀察閾值，持續追蹤。
PLT 25,000（極低）+ Heparin 由 150→250 U/hr（D0 夜間加量）= 出血與抗凝矛盾在 D0 即已確立。
ACT 目標 180-220 sec，APTT 45.5（D0 15:00）已超過抗凝目標，23:00 降至 42.6（偏好方向）。
PLT 輸注時機：若 PLT <20,000 或有活動性出血 → 立即輸注。D0 25,000 尚在觀察閾值，持續追蹤。
| 優先度 | 時間 | 介入行動 | 目標/終點 | 負責專科 |
|---|---|---|---|---|
| ⚡ STAT | D0持續 | Lactate 每4hr監測 D0 Lactate 19.4→11.6（8hr↓40%），確認下降趨勢持續。ACT 每4hr監測（Heparin 250 U/hr下，目標 180-220 sec）。MAP 每小時確認（目標 ≥65 mmHg）。 |
Lactate D1 目標 <15；ACT 180-220；MAP ≥65 | ICU |
| ⚡ STAT | D0持續 | ECMO Blood Flow + PLT 監測 Blood Flow 2.0 L/min（D0基準），確認穩定（波動 >0.5 L/min需處理）。PLT 25,000（持降），每班複查，若 <20k → 緊急輸注。ECMO Circuit 視診（血栓、氣泡）。 |
Blood Flow 穩定 2.0；PLT >20,000（緊急閾值）；Circuit正常 | ICU ECMO team |
| ▲ HIGH | D0持續 | 心臟超音波排程 Troponin 6.25（D0基準，嚴重心肌損傷），Echo EF 確認：① LV 收縮功能 ② WMA（局部室壁運動異常）③ 心包積液 ④ ECMO Weaning 基準 EF 值。 |
Echo EF 基準值確認；LV function 評估 | 心臟科 ICU |
| ▲ HIGH | D0持續 | 感染源追蹤 + 培養結果 CRP 3.14（D0，感染活躍）。Sepsis unspecified organism = 培養結果追蹤中（D0前已送驗）。確認 72hr培養結果，根據菌種 AST 調整抗生素。WBC 3,280（偏低），監測免疫狀態。 |
培養結果確認；抗生素調整；CRP趨降 | 感染科 ICU |
| ▲ HIGH | D0持續 | iP 補充監測（K3PO4持續） D0 iP 2.3→1.9（偏低），K3PO4 補充加量（5→7.8 ml/hr）。目標 iP >2.5 mg/dL（支持 ATP合成、降低乳酸產生）。每班電解質複查（Ca/Mg/iP/K+）。 |
iP >2.5；電解質穩定 | 腎臟科 ICU |
| ◆ MED | D0持續 | Heparin 滴定 + ACT 追蹤 D0 Heparin 150→250 U/hr（加量後）。APTT 45.5→42.6（趨降，方向正確）。目標 ACT 180-220 sec，APTT 50-80 sec（ECMO抗凝目標）。避免過度抗凝（PLT 25k下 APTT不宜 >80）。 |
ACT 180-220；APTT 50-80（ECMO目標） | ICU ECMO team |
| ◆ MED | D0持續 | 神經監測 + 瞳孔追蹤 D0 15:00 瞳孔不等大（2.5/2.0），23:00 等大（2.5/2.5）。Light Reflex +/+ 持續確認（每班）。Nimbex 肌鬆劑下 GCS 評估有限，需定期暫停（Drug holiday）評估真實神經狀態（ECMO穩定後）。 |
Light Reflex +/+ 維持；瞳孔等大；神經週期性評估 | 神經科 ICU |
| ○ ROUT | 持續 | VAP Bundle + 管路護理 + 下肢灌流 MV D7，VAP Bundle（頭高位 30°✓，口腔護理每班）。ECMO 右股A+V，IABP 左股A = 三條股部管路，每班下肢 NIRS + 脈搏評估。體位管理（ECMO限制翻身，以左側為主，配合 Head up 30°）。 |
VAP Bundle 100%；下肢灌流無缺血；壓瘡預防 | 護理 ICU |
D0 完整病程時間軸總結（D0→D5）：
D0（3/20）：Lactate 19.4（最高基準）、ECMO D4、IABP D3、Troponin 6.25（最高基準）
D1（3/21）：Lactate 19.4（回升）、CRP 3.14、PLT 25k、ABG正常化
D2（3/22）：Lactate 15.3（↓）、CRP 1.05（↓）、Alk-P 354（新）、Ammonia 47（新）
D3（3/23）：Lactate 9.8（里程碑）、P/F 633（肺功能恢復）、PLT 85k（安全）、NT-BNP 1324（新）
D4（3/24）：Epi 停用（里程碑）、Troponin 5.86（三波）、AKI 進展、GGT 185（新）、BLOOD 1545
D5（3/25）：BLOOD LOSS 2700（最大）、HD切換（Cr改善）、NG Feeding啟動、AST/ALT改善
D0（3/20）：Lactate 19.4（最高基準）、ECMO D4、IABP D3、Troponin 6.25（最高基準）
D1（3/21）：Lactate 19.4（回升）、CRP 3.14、PLT 25k、ABG正常化
D2（3/22）：Lactate 15.3（↓）、CRP 1.05（↓）、Alk-P 354（新）、Ammonia 47（新）
D3（3/23）：Lactate 9.8（里程碑）、P/F 633（肺功能恢復）、PLT 85k（安全）、NT-BNP 1324（新）
D4（3/24）：Epi 停用（里程碑）、Troponin 5.86（三波）、AKI 進展、GGT 185（新）、BLOOD 1545
D5（3/25）：BLOOD LOSS 2700（最大）、HD切換（Cr改善）、NG Feeding啟動、AST/ALT改善