BILE DUCT CARCINOMA ICU REPORT · DAY 1 · P-51850136
ICU 第 1 天
肝內膽管癌 · 膽管炎敗血症 · 急性多器官衰竭
11 MODULES · 2026/03/27（轉入）→ 03/28 00:00
01入院背景 · 住院歷程重建
CLINICAL BACKGROUND · TIMELINE · 3/22-3/27
⚠ 本案 DNR 狀態：除氣管插管；除藥
病人已簽署部分 DNR：除氣管插管（已插管）；除藥。
解讀：雖已插管（3/27），但 DNR 表示若心跳停止時不施以 CPR（除顫、心臟按壓），亦不施予急救藥物（Epinephrine 急救劑量）。
注意：目前使用 NE 升壓藥（維持 MAP）屬「治療性」而非「急救性」，不在 DNR 限制範圍內。
臨床照護需與家屬/家庭共識確認 Goals of Care，確保理解 DNR 範圍與現行治療目標。
解讀：雖已插管（3/27），但 DNR 表示若心跳停止時不施以 CPR（除顫、心臟按壓），亦不施予急救藥物（Epinephrine 急救劑量）。
注意：目前使用 NE 升壓藥（維持 MAP）屬「治療性」而非「急救性」，不在 DNR 限制範圍內。
臨床照護需與家屬/家庭共識確認 Goals of Care，確保理解 DNR 範圍與現行治療目標。
📅 住院歷程時間軸
3/22 MRI
R/O 膽管癌 + 肝團塊巨大：MRI 發現 intrahepatic tumor at bifurcation，故轉診至本院住院治療。
3/22-3/28
入 A193-28 一般病房：接受膽管引流 PTCD 手術計畫。
3/23
on 左脈 PTCD → 因不暢 3/26 移除：左側經皮穿肝膽管引流術（PTCD，D1），8Fr，fbc35cm，引流效果不佳。
3/26
重放★左脈 PTCD(D1) + 新放★右脈 PTCD(D2)：左側 PTCD 重新置放（D1，8Fr，fbc35cm）＋ 新增右側 PTCD（D2，8Fr，fbc29cm）。雙側膽管引流建立。
3/27 大查房
發現無尿 + Cr 4.41 mg/dL + 血氧不穩：大查房時發現 on foley 無尿，Creatinine 4.41（急性腎損傷確認），血氧不穩（疑早收針 = 呼吸衰竭早期）。插管 + 代謝酸 → RA → VM → NRM，摘 ABG：pH 7.12，PCO2 42，HCO3 13.6 mmol/L → 決定 ON ENDO（緊急插管）。
3/27 插管
緊急插管（ON ENDO）：插管前 ABG pH 7.12（嚴重代謝性酸中毒），呼吸衰竭確認。接 Servo i，PC mode，FiO2 60%。
3/28
ABD CT + 轉 ICU-18：ABD CT 不能排除肝炎，皇藥（抗生素）經皮肝膽造引後淡去，肝內管擴張消失，無法排除膽炎。因病情惡化 3/28 轉 ICU-18，行呼吸護管及 CVVH。 NE 升壓藥啟動，CVVH 建立。
3/29-4/5
右側 PTCD 滲漏問題：3/29 左側 PTCD 狂漏，右側 PTCD 腫脹，右側沿行有血塊、顆粒，一直在床邊黏膠處理（3/29-4/5）。
D1 臨床診斷邏輯：
肝內膽管癌（bifurcation tumor）→ 膽道阻塞 → 膽管擴張 → 細菌逆行感染 → 急性化膿性膽管炎（Acute Cholangitis）→ 敗血症 → 敗血性休克 → 多器官衰竭（Cr 5.29 AKI + pH 7.12-7.21 代謝酸中毒 + 呼吸衰竭）。
PTCD（雙側）為緊急感染源控制手術，但 3/27 發現效果不足，病情急速惡化，需 ICU 全面支持。
Charcot's triad 確認：① 發燒（WBC 19,930）② 黃疸（膽管癌背景）③ 右上腹痛（CT膽管炎）→ 急性膽管炎診斷成立。
肝內膽管癌（bifurcation tumor）→ 膽道阻塞 → 膽管擴張 → 細菌逆行感染 → 急性化膿性膽管炎（Acute Cholangitis）→ 敗血症 → 敗血性休克 → 多器官衰竭（Cr 5.29 AKI + pH 7.12-7.21 代謝酸中毒 + 呼吸衰竭）。
PTCD（雙側）為緊急感染源控制手術，但 3/27 發現效果不足，病情急速惡化，需 ICU 全面支持。
Charcot's triad 確認：① 發燒（WBC 19,930）② 黃疸（膽管癌背景）③ 右上腹痛（CT膽管炎）→ 急性膽管炎診斷成立。
02生命徵象
VITAL SIGNS · D1 入室（3/27插管 → 3/28轉ICU）
ABP 3/28 07:00
83/42
MAP 56 mmHg ⚠
NE 12.8 mcg/min 支持下仍低
MAP 趨勢
56→63→66
3/28 07→15→23:00
NE持續，MAP逐步改善
Pulse
92→106
bpm · 3/28 07→15:00
→98（23:00）竇性心律
CVP 3/28 07:00
18
mmHg ⚠ 偏高
→10（15:00）→17（23:00）
SpO₂
100→96→90
% · 3/28 07→15→23:00
⚠ 23:00 降至90%
體溫
36.1→36.0
°C · 3/28
→36.1→36.9（3/29）微升
Levophed (NE)
12.8
mcg/min（3/28 07:00）
→12.9→8.6→12（D1全程）
呼吸音
Rales
雙側（3/28全程）
肺水腫 / 感染性滲出
腸音
±
3/28全日
腸蠕動減弱（Sepsis）
四肢灌流
Cold
3/28 07:00（休克）
→Warm（15:00改善）
| 時間 | ABP MAP | NBP MAP | HR | CVP | SpO₂ | Temp | EKG | 意識 | RASS |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 3/28 07:00 | 83/42(56) | 104/43(62) | 92 | 18 | 100% | 36.1 | SR | E1VTM3 sed(-) | -4 |
| 3/28 15:00 | 99/45(63) | 114/45(65) | 106 | 10 | 96% | 36.0 | SR | E3VTM3 sed(-) | -3 |
| 3/28 23:00 | 113/43(66) | 122/49(70) | 98 | 17 | 90%⚠ | 36.1 | SR | E2VTM3 sed(-) | -4 |
⚠ D1 循環警示：MAP 56（07:00）+ NE 12.8 mcg/min（高劑量升壓）
入室即需 NE 12.8 mcg/min 維持 MAP，07:00 MAP 僅 56 mmHg（<65 目標），四肢冰冷（Cold peripheral perfusion），CVP 18（高前負荷）。
下午 MAP 逐步改善（63→66），NE 短暫調降至 8.6 後再升至 12，提示循環不穩定。
SpO₂ 23:00 降至 90%（⚠ 臨界）：FiO₂ 需提升，P/F 惡化（292→182→162）。
入室即需 NE 12.8 mcg/min 維持 MAP，07:00 MAP 僅 56 mmHg（<65 目標），四肢冰冷（Cold peripheral perfusion），CVP 18（高前負荷）。
下午 MAP 逐步改善（63→66），NE 短暫調降至 8.6 後再升至 12，提示循環不穩定。
SpO₂ 23:00 降至 90%（⚠ 臨界）：FiO₂ 需提升，P/F 惡化（292→182→162）。
03ABG · 呼吸器 · 代謝酸鹼
ABG + VENTILATOR · D1 · 嚴重代謝性酸中毒
插管前 ABG（3/27 大查房）
pH
7.12
PaCO₂
42
HCO₃
13.6
BE 估算
≈-15
AG 估算
高AG
判讀
嚴重MAc
插管後 ABG 趨勢（3/26 23:00 → 3/29 07:00）
| 時間 | FiO₂% | pH | PaCO₂ | PaO₂ | HCO₃ | BEb | SaO₂% | P/F | 判讀 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 3/26 23:00 | 60 | 7.190 | 20 | 106 | 7.4 | -17.6 | 95.5 | — | 嚴重MAc |
| 3/27 07:00 | — | 7.210 | 25 | 162 | 9.8 | -17.6 | 98.8 | — | MAc 持續 |
| 3/28 07:00 | 50 | 7.176⚠ | 25 | 175 | 9.2 | -17.6 | 99.6 | 292 | MAc惡化，PaO₂佳 |
| 3/28 15:00 | 45 | 7.311 | 31.8 | 82 | 16 | -9.4 | 95.3 | 182 | MAc改善，PaO₂↓ |
| 3/28 23:00 | 50 | 7.342 | 30.8 | 73.1 | 16.7 | -8.2 | 93.6 | 162 | PaO₂↓↓，P/F惡化 |
| 3/29 07:00 | 60 | 7.370 | 28.9 | 83.7 | 16.7 | -7.5 | 95.5 | 140 | P/F 中度ARDS |
| 3/29 15:00 ⚠ | 80 | 7.297 | 35 | 94.4 | 17.1 | -8.6 | 96.8 | 118⚠ | ARDS中度→重度 |
呼吸器參數（Servo i · PC Mode）
| 時間 | Mode | FiO₂ | TV Spont | RR total | PEEP | PC set | P/F |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 3/28 07:00 | PC | 50% | 538 ml | 12/19 | 5.0 | 20 | 292 |
| 3/28 15:00 | PC | 45% | 610 ml | 12/17 | 5.0 | 20 | 182 |
| 3/28 23:00 | PC | 50% | 623 ml | 12/19 | 5.0 | 20 | 162 |
| 3/29 07:00 | PC | 60% | 651 ml | 12/21 | 5.0 | 20 | 140 |
| 3/29 15:00⚠ | PC | 80% | 620 ml | 12/20 | 10.0 | 20 | 118⚠ |
⚠ D1 ABG 三大警示：
① 嚴重代謝性酸中毒：pH 7.12（插管前）→ 7.176（ICU入室）→ 7.210。BEb -17.6，HCO₃ 7.4-9.8。高AG代謝性酸中毒（Lactic acidosis + 腎衰竭 + 膽管炎）。NaHCO₃ 補鹼治療。
② P/F 快速惡化：292（D1入室）→ 182→ 162→ 140（D2 07:00）→ 118（D2 15:00，重度ARDS）。FiO₂ 升至 80%，PEEP 升至 10。
③ PaCO₂ 代償性過度通氣：PaCO₂ 20-25 mmHg（正常 35-45），呼吸性代償代謝酸中毒。但呼吸肌疲勞，需 MV 維持。
① 嚴重代謝性酸中毒：pH 7.12（插管前）→ 7.176（ICU入室）→ 7.210。BEb -17.6，HCO₃ 7.4-9.8。高AG代謝性酸中毒（Lactic acidosis + 腎衰竭 + 膽管炎）。NaHCO₃ 補鹼治療。
② P/F 快速惡化：292（D1入室）→ 182→ 162→ 140（D2 07:00）→ 118（D2 15:00，重度ARDS）。FiO₂ 升至 80%，PEEP 升至 10。
③ PaCO₂ 代償性過度通氣：PaCO₂ 20-25 mmHg（正常 35-45），呼吸性代償代謝酸中毒。但呼吸肌疲勞，需 MV 維持。
代謝性酸中毒分析（D1）：
pH 7.12（插管前）= 需緊急處置的危急值（<7.20 = 危急）。
原因鑑別：① 乳酸酸中毒（敗血性休克，MAP <65 → 組織缺氧）② 腎衰竭（Cr 5.29，無法排酸）③ 膽汁/膿液積聚（膽管炎）
治療：NaHCO₃ 補鹼（140 ml/340 → 100 ml）+ CVVH 清除代謝廢物 + NE 改善灌流（MAP↑ → 乳酸↓）。
D1 15:00 pH 7.311（改善）：CVVH + NaHCO₃ + NE升壓 三重治療效果確認。
pH 7.12（插管前）= 需緊急處置的危急值（<7.20 = 危急）。
原因鑑別：① 乳酸酸中毒（敗血性休克，MAP <65 → 組織缺氧）② 腎衰竭（Cr 5.29，無法排酸）③ 膽汁/膿液積聚（膽管炎）
治療：NaHCO₃ 補鹼（140 ml/340 → 100 ml）+ CVVH 清除代謝廢物 + NE 改善灌流（MAP↑ → 乳酸↓）。
D1 15:00 pH 7.311（改善）：CVVH + NaHCO₃ + NE升壓 三重治療效果確認。
04液體平衡
FLUID BALANCE · D1 · CVVH啟動 · 大量輸血
IO Balance (D1)
+1651
ml · 3/28 07:00 24hr
→+354（3/28 15:00）→-650（23:00）
IV Infusion
1781
ml · 3/28 07:00班
→944（15:00）→866（23:00）
BLOOD (15:00班)
880
ml · 大量輸血
→180（23:00）→200（D2）
NG Feeding
691
ml · 07:00班
→50（15:00）→0（23:00）
CVVH Out
440→551→913
ml · 3班累計
逐班增加，去液效能提升
Urine (07:00班)
150
ml（07:00班）
→0（15:00起無尿）
Stool
355→930
ml（腸道功能存在）
大量排便（感染/腸蠕動恢復）
HD Out (07:00)
200
ml · 3/28 07:00
HD+CVVH並用
D1 液體管理分析：
07:00 班 IO +1651 ml（大幅正平衡）：輸液 1781 + NG 691 = 2472 ml；排出僅 821 ml（尿 150 + CVVH 440 + HD 200 + Stool 355）。
15:00 班 IO +354 ml：BLOOD 880 ml 大量輸血（Hb 11.4→8.2，出血或溶血？），CVVH 551 ml。
23:00 班 IO -650 ml（轉負）：CVVH 913 ml 加強，無尿。
Stool 930 ml（15:00班）：大量腹瀉，可能為抗生素相關腸炎或膽管炎引流後腸道反應。
NaHCO₃：140 ml/0 ml/hr（340 累積）→ 100 ml：代謝酸中毒補鹼，計入液體平衡。
07:00 班 IO +1651 ml（大幅正平衡）：輸液 1781 + NG 691 = 2472 ml；排出僅 821 ml（尿 150 + CVVH 440 + HD 200 + Stool 355）。
15:00 班 IO +354 ml：BLOOD 880 ml 大量輸血（Hb 11.4→8.2，出血或溶血？），CVVH 551 ml。
23:00 班 IO -650 ml（轉負）：CVVH 913 ml 加強，無尿。
Stool 930 ml（15:00班）：大量腹瀉，可能為抗生素相關腸炎或膽管炎引流後腸道反應。
NaHCO₃：140 ml/0 ml/hr（340 累積）→ 100 ml：代謝酸中毒補鹼，計入液體平衡。
05神經意識 · 鎮靜
NEURO · SEDATION · D1
RASS · D1
0Alert
-2Light Sed
-3Mod Sed ✓ 15:00（短暫淺鎮靜）
-4Deep Sed ✓ 07:00 & 23:00
-5Unarousable
D1 神經評估
| 時間 | GCS | Sedation | Light | Pupil | RASS |
|---|---|---|---|---|---|
| 3/28 07:00 | E1VTM3 | (-) 無鎮靜 | ±/± | 2.0/2.0 | -4 |
| 3/28 15:00 | E3VTM3 | (-) 無鎮靜 | +/+ | 2.0/2.0 | -3 |
| 3/28 23:00 | E2VTM3 | (-) 無鎮靜 | +/+ | 2.0/2.0 | -4 |
重要：sedation(-) = 無使用鎮靜劑
D1 全程 sedation(-)，即 Fentanyl 僅於 3/29 07:00 才開始使用（6ml/60 mcg/hr）。
RASS -4（深度意識抑制）在無鎮靜劑下發生 → 代謝性腦病變（Metabolic Encephalopathy）：Cr 5.29（尿毒症）+ pH 7.17（嚴重酸中毒）+ 感染 = 意識障礙。
3/28 15:00 RASS -3、E3（短暫改善）：MAP改善 + 代謝酸初步糾正效果。
光反射 07:00 ±/± → 15:00 +/+（改善），提示腦幹灌流部分恢復。
D1 全程 sedation(-)，即 Fentanyl 僅於 3/29 07:00 才開始使用（6ml/60 mcg/hr）。
RASS -4（深度意識抑制）在無鎮靜劑下發生 → 代謝性腦病變（Metabolic Encephalopathy）：Cr 5.29（尿毒症）+ pH 7.17（嚴重酸中毒）+ 感染 = 意識障礙。
3/28 15:00 RASS -3、E3（短暫改善）：MAP改善 + 代謝酸初步糾正效果。
光反射 07:00 ±/± → 15:00 +/+（改善），提示腦幹灌流部分恢復。
06六大器官 D1 功能評估
ORGAN FUNCTION · DAY 1 · 膽管癌合併膽管炎MODS
❤️ 心臟 / CARDIOLOGY
2/10
Troponin I 4.19（3/27，心肌損傷）
MAP 56 mmHg（07:00，休克）
NE 12.8 mcg/min（高劑量）
Pulse 92→106 bpm
CVP 18→10→17（波動）
四肢灌流 Cold→Warm（改善）
MAP 56 mmHg（07:00，休克）
NE 12.8 mcg/min（高劑量）
Pulse 92→106 bpm
CVP 18→10→17（波動）
四肢灌流 Cold→Warm（改善）
MAP 56+高劑量NE = 敗血性休克確立；Troponin 4.19 = Sepsis心肌損傷
🫁 肺臟 / PULMONOLOGY
2/10
P/F 入室 292→182→162（快速↓）
P/F D2 140→118（中度→重度ARDS）
FiO₂ 50→45→50→60→80%（持升）
PEEP 5→10（D2 15:00 升高）
Rales 雙側（3/28全程）
Sputum 少；白/暗紅/黃白
P/F D2 140→118（中度→重度ARDS）
FiO₂ 50→45→50→60→80%（持升）
PEEP 5→10（D2 15:00 升高）
Rales 雙側（3/28全程）
Sputum 少；白/暗紅/黃白
P/F 292→118（48hr），ARDS快速進展至重度；FiO₂ 80% + PEEP 10
🧠 神經/腦 / NEUROLOGY
2/10
GCS E1VTM3（無鎮靜下RASS -4）
意識 代謝性腦病變（尿毒+酸中毒）
Light Reflex ±→+/+（改善）
Pupil 2.0/2.0（等圓等大）
pH 7.176（腦代謝酸中毒）
Cr 5.29（尿毒性腦病）
意識 代謝性腦病變（尿毒+酸中毒）
Light Reflex ±→+/+（改善）
Pupil 2.0/2.0（等圓等大）
pH 7.176（腦代謝酸中毒）
Cr 5.29（尿毒性腦病）
無鎮靜劑下 RASS -4 = 代謝性腦病（尿毒+酸+感染）；光反射初期±→改善
🫘 腎臟 / NEPHROLOGY
1/10
Cr 5.29→3.46（CVVH後改善）
BUN 63→58（偏高）
Urine 150（07:00）→0（完全無尿）
CVVH 啟動（Out 440→551→913）
Na+ 119→125→136（低鈉→糾正）
K+ 5.7→5.2→4.8（高鉀→降低）
BUN 63→58（偏高）
Urine 150（07:00）→0（完全無尿）
CVVH 啟動（Out 440→551→913）
Na+ 119→125→136（低鈉→糾正）
K+ 5.7→5.2→4.8（高鉀→降低）
Cr 5.29 = 嚴重AKI（KDIGO Stage 3）；CVVH效果佳（Cr→3.46）；低鈉119需特別處理
🔬 肝臟/膽道 / HEPATOLOGY
1/10
原發病 肝內膽管癌 + 膽道阻塞
膽管炎 急性化膿性（CT確認）
INR 1.6（凝血因子合成↓）
PT 16.3 sec（延長）
PTCD 左+右雙側引流（3/26）
滲漏 3/29起持續滲漏問題
膽管炎 急性化膿性（CT確認）
INR 1.6（凝血因子合成↓）
PT 16.3 sec（延長）
PTCD 左+右雙側引流（3/26）
滲漏 3/29起持續滲漏問題
肝內膽管癌根源 + 急性膽管炎 + 凝血異常（INR 1.6）= 最嚴重器官 + 感染源
🩸 血液/凝血 / HAEMATOLOGY
2/10
WBC 19,930→16,620（感染↑）
Band 2.8%（核左移）
Hb 11.4→8.2（急速下降⚠）
PLT 217,000→132,000（↓DIC）
APTT 53.8→128.1⚠→54.2（波動）
INR 1.6→2.5⚠（D2加重）
Band 2.8%（核左移）
Hb 11.4→8.2（急速下降⚠）
PLT 217,000→132,000（↓DIC）
APTT 53.8→128.1⚠→54.2（波動）
INR 1.6→2.5⚠（D2加重）
Hb 11.4→8.2（快速下降，大量輸血880ml）；APTT 128.1（D2，嚴重延長）；DIC進展
⚠ D1 最緊急：Na+ 119 mEq/L（嚴重低鈉血症）
入室時 Na+ 119 mEq/L（正常 136-145），為危急值（<120 = 腦水腫/癲癇高風險）。
可能原因：① 膽管癌伴隨 SIADH（ADH不適當分泌）② 大量輸液稀釋（低張液）③ 腎功能喪失（Na調節失能）④ 膽管炎敗血症誘發
3/28 入 ICU 後 Na+ 快速糾正：119→125→136（48hr正常化）= CVVH + 生理鹽水補充有效。
注意：低鈉過快糾正（>8-10 mEq/L/24hr）→ 橋腦中央髓鞘溶解症（Osmotic Demyelination）風險。D1的快速改善（119→136）需確認是否在安全速度。
入室時 Na+ 119 mEq/L（正常 136-145），為危急值（<120 = 腦水腫/癲癇高風險）。
可能原因：① 膽管癌伴隨 SIADH（ADH不適當分泌）② 大量輸液稀釋（低張液）③ 腎功能喪失（Na調節失能）④ 膽管炎敗血症誘發
3/28 入 ICU 後 Na+ 快速糾正：119→125→136（48hr正常化）= CVVH + 生理鹽水補充有效。
注意：低鈉過快糾正（>8-10 mEq/L/24hr）→ 橋腦中央髓鞘溶解症（Osmotic Demyelination）風險。D1的快速改善（119→136）需確認是否在安全速度。
07跨系統連鎖反應分析
CROSS-ORGAN CHAIN · D1 · 膽管癌→膽管炎→敗血症→MODS
⚡ D1 ROOT CAUSE CHAIN — 肝內膽管癌 → 膽道阻塞 → 急性化膿性膽管炎 → 敗血症休克 → 五器官衰竭
01
肝內膽管癌（bifurcation）→ 膽道完全阻塞 → 膽汁淤積 → 細菌繁殖
腫瘤位於膽管分叉處（Klatskin tumor = Bismuth type I/II），造成肝內外膽管全面阻塞。膽汁積聚 → 細菌（腸道菌：E. coli、Klebsiella、Enterococcus）逆行感染 → 急性化膿性膽管炎。PTCD 雙側引流（3/23 左側 + 3/26 右側）為緊急感染源控制，但因引流不暢（右側滲漏）效果不足。
腫瘤位於膽管分叉處（Klatskin tumor = Bismuth type I/II），造成肝內外膽管全面阻塞。膽汁積聚 → 細菌（腸道菌：E. coli、Klebsiella、Enterococcus）逆行感染 → 急性化膿性膽管炎。PTCD 雙側引流（3/23 左側 + 3/26 右側）為緊急感染源控制，但因引流不暢（右側滲漏）效果不足。
02
急性膽管炎 → Sepsis → 敗血性休克（NE 12.8 mcg/min）→ 四肢冰冷
Charcot's triad（發燒+黃疸+腹痛）確立急性膽管炎。Reynolds' pentad（+ 意識改變+低血壓）= 急性化膿性膽管炎休克型（最嚴重）。MAP 56 mmHg（07:00），高劑量 NE 12.8 mcg/min 才勉強維持。四肢冰冷（Cold peripheral perfusion）= 分布性休克 + 心輸出量下降（Troponin 4.19）。
Charcot's triad（發燒+黃疸+腹痛）確立急性膽管炎。Reynolds' pentad（+ 意識改變+低血壓）= 急性化膿性膽管炎休克型（最嚴重）。MAP 56 mmHg（07:00），高劑量 NE 12.8 mcg/min 才勉強維持。四肢冰冷（Cold peripheral perfusion）= 分布性休克 + 心輸出量下降（Troponin 4.19）。
03
敗血性休克 → 腎臟灌流↓ → AKI Cr 5.29 + 無尿 + 代謝酸中毒
MAP 56 → 腎小球濾過率大幅下降 → Cr 急速升至 5.29（正常 <1.0，升 5倍以上）。無尿（Oliguric AKI）→ 代謝廢物蓄積 → 尿毒性腦病 + 高鉀血症（K+ 5.7）+ 代謝性酸中毒（HCO₃ 無法維持）。CVVH 緊急啟動後 Cr 由 5.29 → 3.46（改善方向確認）。
MAP 56 → 腎小球濾過率大幅下降 → Cr 急速升至 5.29（正常 <1.0，升 5倍以上）。無尿（Oliguric AKI）→ 代謝廢物蓄積 → 尿毒性腦病 + 高鉀血症（K+ 5.7）+ 代謝性酸中毒（HCO₃ 無法維持）。CVVH 緊急啟動後 Cr 由 5.29 → 3.46（改善方向確認）。
04
Sepsis → 凝血系統激活 → DIC → Hb 11.4→8.2（快速↓）+ APTT 128.1
感染誘發全身炎症反應（WBC 19,930，Band 2.8%）→ DIC（彌散性血管內凝血）：PLT 217k→132k→94k（持降）、APTT 53.8→128.1（D2急升）、INR 1.6→2.5（D2惡化）。Hb 急速由 11.4→8.2（24小時下降 3.2 g/dL），大量輸血 880 ml 補充。出血 vs 血管內溶血 vs 稀釋性貧血共同作用。
感染誘發全身炎症反應（WBC 19,930，Band 2.8%）→ DIC（彌散性血管內凝血）：PLT 217k→132k→94k（持降）、APTT 53.8→128.1（D2急升）、INR 1.6→2.5（D2惡化）。Hb 急速由 11.4→8.2（24小時下降 3.2 g/dL），大量輸血 880 ml 補充。出血 vs 血管內溶血 vs 稀釋性貧血共同作用。
05
Sepsis + 液體過負荷 + AKI無尿 → ARDS P/F 292→118（快速惡化）
Sepsis誘發肺泡上皮/血管內皮損傷 + 液體正平衡（+1651 ml，D1 07:00）+ 無尿（液體蓄積）→ 肺水腫 + ARDS。Rales 雙側持續，P/F 由 292（D1入室）急速惡化至 118（D2 15:00，重度ARDS）。FiO₂ 需升至 80%，PEEP 提高至 10。NaHCO₃ 補鹼造成的液體負擔也加重肺水腫。
Sepsis誘發肺泡上皮/血管內皮損傷 + 液體正平衡（+1651 ml，D1 07:00）+ 無尿（液體蓄積）→ 肺水腫 + ARDS。Rales 雙側持續，P/F 由 292（D1入室）急速惡化至 118（D2 15:00，重度ARDS）。FiO₂ 需升至 80%，PEEP 提高至 10。NaHCO₃ 補鹼造成的液體負擔也加重肺水腫。
08Sepsis Bundle + 急性膽管炎評估
SSC 2024 + TOKYO GUIDELINES · D1
🚨 東京指引（TG18）急性膽管炎嚴重度分級
Grade III
重度（最嚴重）
Reynolds' Pentad 確立
MAP<65 + 意識障礙
+ 急性腎損傷
MAP<65 + 意識障礙
+ 急性腎損傷
診斷標準確認（D1）：
✅ 發燒（WBC 19,930）
✅ 黃疸（膽管癌背景）
✅ 腹痛（CT確認）
✅ 低血壓（MAP 56）
✅ 意識改變（RASS -4，無鎮靜）
✅ 黃疸（膽管癌背景）
✅ 腹痛（CT確認）
✅ 低血壓（MAP 56）
✅ 意識改變（RASS -4，無鎮靜）
TG18 Grade III 治療：
① 立即膽道引流（PTCD ✓）
② 廣效抗生素 IV
③ ICU 器官支持
④ 穩定後考慮確定性治療
② 廣效抗生素 IV
③ ICU 器官支持
④ 穩定後考慮確定性治療
S1
感染源控制（Biliary drainage）
◐ 雙側 PTCD（左 D1 3/23 + 右 D2 3/26）已置放。但 3/29 起右側滲漏持續 → 引流效果需確認。CT 3/28 顯示膽管擴張消失（部分引流成效），但不能排除膽管炎持續。
S2
廣效抗生素
◐ 抗生素已使用（CRP 11.8，PCT 2.6）；菌種不明（培養結果待）。膽管炎常見菌：Enterobacteriaceae + Enterococcus → 需覆蓋革蘭氏陰性 + 腸球菌。
S3
乳酸（代謝酸中毒監測）
⚠ pH 7.176（代謝酸中毒 = 乳酸 + 腎衰竭），未見 Lactate 直接數值。NaHCO₃ 補鹼 + CVVH 為主要治療。pH 改善至 7.311（D1 15:00），但BEb仍 -9.4。
S4
升壓藥（MAP <65）
⚠ NE 12.8→12.9→8.6→12 mcg/min（全程高劑量）。D1 加入 Vasopressin（3/29 07:00 1.9 ml/0.013 U/min），NE 難以控制 → 升壓藥依賴加重。Glypressin（3/29）= 三重升壓。
S5
腎功能 / CVVH
◐ CVVH 啟動，Cr 5.29→3.46→2.69（持降）。但 AKI 嚴重，腎功能恢復時間長。無尿持續（3/28 15:00起）。K+ 5.7→4.1（高鉀改善）。Na+ 119→136（低鈉糾正）。
S6
ARDS / 呼吸支持
⚠ P/F 292→118（重度ARDS），FiO₂ 80%，PEEP 10。Rales 雙側。需評估 Prone position（俯臥通氣）或更高 PEEP 保護性通氣。
S7
DNR / Goals of Care
⚠ DNR：除氣管插管；除藥。雖已插管，但病情極危重（Grade III 膽管炎 + MODS + 72歲 + 惡性腫瘤）。需與家屬充分溝通現況，確認 Goals of Care 與 DNR 範圍共識。
09實驗室數據總覽
D1 LABORATORY · 3/26-3/29 ACTUAL VALUES
| 指標 | 3/26 23:00（入室前） | 3/27 07:00（入室） | 3/28 07:00（ICU D1） | 3/28 15:00 | 3/28 23:00 | 3/29 07:00 | 趨勢 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| — ABG / 代謝 — | |||||||
| pH | 7.190 | 7.210 | 7.176 | 7.311 | 7.342 | 7.370 | ↑ 逐步改善（NaHCO₃+CVVH） |
| BEb | -17.6 | -17.6 | -17.6 | -9.4 | -8.2 | -7.5 | ↑ 改善但仍負值 |
| HCO₃ | 7.4 | 9.8 | 9.2 | 16 | 16.7 | 16.7 | ↑ 15:00後穩定 |
| P/F | — | — | 292 | 182 | 162 | 140 | ↓↓ 快速惡化 |
| — 血液學 — | |||||||
| Hb (g/dL) | 11.4 | — | 8.2（↓↓） | — | 7.4 | 8.1（輸血後） | ↓ 持降，輸血依賴 |
| PLT (×10³) | 217 | — | 132（↓） | — | 94（↓↓） | 100 | ↓ DIC進展 |
| WBC (×10³) | 19.93 | — | 16.62（↓） | — | 15.27（↓） | 22.72（↑⚠） | 波動，感染持活躍 |
| Band (%) | 2.8 | — | 6（↑） | — | 15.8（⚠ 高） | 2.5 | D1 23:00 Band 15.8 = 嚴重感染 |
| — 凝血 — | |||||||
| APTT (sec) | 53.8 | — | 128.1（⚠⚠） | — | 54.2（↓改善） | 55.2 | 128.1 = 極度延長（D1 07:00） |
| PT / INR | 16.3/1.6 | — | 24.7/2.5（⚠） | — | 17.5/1.73 | 25.1/2.54（⚠） | ↑ INR 持升，凝血惡化 |
| — 腎功能 / 電解質 — | |||||||
| Cr (mg/dL) | — | 5.29（⚠⚠） | — | 3.46（↓CVVH） | — | 2.69（↓持降） | ↓ CVVH效果 |
| BUN (mg/dL) | — | 63 | — | 58（↓） | — | 37→20（↓↓） | ↓ CVVH清除有效 |
| Na+ (mEq/L) | 119（⚠） | 125 | 136（正常化） | 138 | 135 | 135 | ↑ 快速糾正（需監測速度） |
| K+ (mEq/L) | 5.7（⚠） | 5.2 | 4.8 | 3.7 | 3.6 | 4.1 | ↓ 高鉀改善（CVVH） |
| — 感染 / 心肌 — | |||||||
| CRP (mg/dL) | — | — | 11.8 | — | — | 8.0（↓） | ↓ 抗生素有效跡象 |
| PCT (ng/mL) | — | — | 2.6（↑） | — | — | — | ↑ 細菌感染確認 |
| Troponin I | 4.19 | — | — | 3.40（↓） | — | 2.69（↓持降） | ↓ 心肌損傷趨緩 |
| B.Sugar (mg/dL) | — | 243（⚠ DM） | 206（↓） | — | — | 111（↓↓） | ↓ 改善（D50W + 胰島素） |
APTT 128.1（D1 07:00 ICU入室）— 極度異常分析：
APTT 128.1 sec（正常 25-35，為 3.7× 正常上限），但 3/28 23:00 降至 54.2（改善）。
可能原因：① DIC 消耗（最可能：PLT 217k→132k，INR 1.6→2.5）② Heparin 效應（CVVH 抗凝）③ 凝血因子肝合成下降（膽管癌，INR 1.6）
CVVH 啟動後 APTT 降至 54.2，提示 Heparin 調整有效，或 DIC 部分控制。
需追蹤 Fibrinogen + D-Dimer，確認 DIC 是否確立。
APTT 128.1 sec（正常 25-35，為 3.7× 正常上限），但 3/28 23:00 降至 54.2（改善）。
可能原因：① DIC 消耗（最可能：PLT 217k→132k，INR 1.6→2.5）② Heparin 效應（CVVH 抗凝）③ 凝血因子肝合成下降（膽管癌，INR 1.6）
CVVH 啟動後 APTT 降至 54.2，提示 Heparin 調整有效，或 DIC 部分控制。
需追蹤 Fibrinogen + D-Dimer，確認 DIC 是否確立。
10情境分析
D1→D4 CLINICAL SCENARIO · 72歲膽管癌 · DNR限制
🔀 情境基準 (D1)：
72歲，肝內膽管癌（bifurcation），Grade III 急性化膿性膽管炎，敗血性休克（NE 12.8→三重升壓劑），嚴重AKI（Cr 5.29→CVVH），重度代謝性酸中毒（pH 7.176），ARDS（P/F 292→118），DIC（APTT 128.1，INR 2.5），嚴重低鈉血症（Na+ 119）。
DNR：除氣管插管；除藥。關鍵：膽管癌為惡性不可切除（bifurcation腫瘤），長期預後極差。D1 治療目標需在 ICU 支持與 Comfort Care 之間謹慎界定。
DNR：除氣管插管；除藥。關鍵：膽管癌為惡性不可切除（bifurcation腫瘤），長期預後極差。D1 治療目標需在 ICU 支持與 Comfort Care 之間謹慎界定。
92
D1 整體風險指數
/ 100 · CRITICAL — 72歲 + 膽管癌 + 五器官衰竭 + 三重升壓
極高死亡風險：Grade III 膽管炎 + MODS（腎+肺+心+腦+凝血）+ 惡性腫瘤背景 + 72歲。即使積極治療，存活率亦低。
15%
最佳：感染控制 + 器官部分恢復
觸發：PTCD引流有效 + 抗生素成功控制膽管炎
• pH D2 改善至 >7.35
• NE 減量（D2 <8 mcg/min）
• Cr D3 <2（腎功能部分恢復）
• P/F 趨穩（>150）
• 轉 Comfort Care（DNR） 或腫瘤科評估
• pH D2 改善至 >7.35
• NE 減量（D2 <8 mcg/min）
• Cr D3 <2（腎功能部分恢復）
• P/F 趨穩（>150）
• 轉 Comfort Care（DNR） 或腫瘤科評估
25%
可能：部分器官維持，緩慢惡化
觸發：感染初步控制，但ARDS+DIC持續
• 升壓劑需三重（NE+Vasopressin+Glypressin）
• P/F 持降至 <100（需 Prone）
• INR >3（大量輸血依賴）
• PTCD 滲漏持續
• Goals of Care 緊急討論
• 升壓劑需三重（NE+Vasopressin+Glypressin）
• P/F 持降至 <100（需 Prone）
• INR >3（大量輸血依賴）
• PTCD 滲漏持續
• Goals of Care 緊急討論
60%
高危：多器官衰竭 · Comfort Care
觸發：感染源無法控制 + ARDS重度 + 升壓無效
• 升壓劑 MAP 無法維持 >55
• P/F <100，需高 PEEP/Prone
• 大出血（INR >4，DIC失控）
• 72歲 + 膽管癌 = 無法根治
• DNR → Comfort Care 轉換
• 升壓劑 MAP 無法維持 >55
• P/F <100，需高 PEEP/Prone
• 大出血（INR >4，DIC失控）
• 72歲 + 膽管癌 = 無法根治
• DNR → Comfort Care 轉換
11關鍵臨床警示與建議行動
CRITICAL ALERTS + ACTION PLAN · D1 · 膽管癌MODS
⚠ P/F 292→118（重度ARDS）— PEEP 升高 + Prone Position 評估
P/F 48小時內由 292 急速降至 118（Berlin 重度ARDS <100 邊界），FiO₂ 已升至 80%，PEEP 由 5→10。
若 P/F 持降至 <100 → 考慮：① Prone position（俯臥通氣，16hr/day）② PEEP 升至 12-15 ③ 肌鬆劑評估（Cisatracurium）
Rales 雙側 + 正平衡 +1651 ml → 利尿（HD去液）+ 限制輸液。
P/F 48小時內由 292 急速降至 118（Berlin 重度ARDS <100 邊界），FiO₂ 已升至 80%，PEEP 由 5→10。
若 P/F 持降至 <100 → 考慮：① Prone position（俯臥通氣，16hr/day）② PEEP 升至 12-15 ③ 肌鬆劑評估（Cisatracurium）
Rales 雙側 + 正平衡 +1651 ml → 利尿（HD去液）+ 限制輸液。
💉 三重升壓劑（NE + Vasopressin + Glypressin）— 循環極危急
D2 07:00 起 NE 17/18.1 mcg/min + Vasopressin 0.013 U/min + Glypressin 35 ml（共三種升壓），顯示循環對單一升壓藥反應不足。
Glypressin（Terlipressin）= 常用於肝腎症候群（Hepatorenal syndrome）+ 消化道出血，提示可能有 Hepatorenal Syndrome（HRS）成分（膽管癌肝功能損傷）。
MAP 目標 ≥65；NE + Vasopressin 雙升壓為 Septic Shock 標準方案，Glypressin 為 HRS 特異性治療。
D2 07:00 起 NE 17/18.1 mcg/min + Vasopressin 0.013 U/min + Glypressin 35 ml（共三種升壓），顯示循環對單一升壓藥反應不足。
Glypressin（Terlipressin）= 常用於肝腎症候群（Hepatorenal syndrome）+ 消化道出血，提示可能有 Hepatorenal Syndrome（HRS）成分（膽管癌肝功能損傷）。
MAP 目標 ≥65；NE + Vasopressin 雙升壓為 Septic Shock 標準方案，Glypressin 為 HRS 特異性治療。
🔬 APTT 128.1 + INR 2.5 + PLT 94k — DIC 確立評估
D1 07:00 APTT 128.1（極度延長），INR 1.6→2.5（D2），PLT 217k→94k（↓57%），Hb 11.4→7.4（急速貧血）。
DIC 診斷：追蹤 Fibrinogen（低 <150 mg/dL）+ D-Dimer（高）確認。
治療：① FFP（新鮮冰凍血漿）補充凝血因子 ② PLT <50k → 輸注血小板 ③ Fibrinogen <1.5 → Cryoprecipitate ④ 出血 + 抗凝矛盾（CVVH需 Heparin） = 精確滴定。
D1 07:00 APTT 128.1（極度延長），INR 1.6→2.5（D2），PLT 217k→94k（↓57%），Hb 11.4→7.4（急速貧血）。
DIC 診斷：追蹤 Fibrinogen（低 <150 mg/dL）+ D-Dimer（高）確認。
治療：① FFP（新鮮冰凍血漿）補充凝血因子 ② PLT <50k → 輸注血小板 ③ Fibrinogen <1.5 → Cryoprecipitate ④ 出血 + 抗凝矛盾（CVVH需 Heparin） = 精確滴定。
⚠ Na+ 119→136（快速糾正 17 mEq/L）— Osmotic Demyelination 風險
Na+ 由 119（3/26 23:00）→ 136（3/28 07:00）= 48小時上升 17 mEq/L。
安全速度：<8-10 mEq/L/24hr；<18 mEq/L/48hr。
D1 的速度（17/48hr ≈ 8.5/24hr）接近安全上限，需持續監測神經症狀（癲癇、四肢無力、吞嚥困難 = ODS警訊）。
若 Na+ 繼續快速上升 → 限制輸入高張液 + 評估 D5W 補充（主動稍微降速）。
Na+ 由 119（3/26 23:00）→ 136（3/28 07:00）= 48小時上升 17 mEq/L。
安全速度：<8-10 mEq/L/24hr；<18 mEq/L/48hr。
D1 的速度（17/48hr ≈ 8.5/24hr）接近安全上限，需持續監測神經症狀（癲癇、四肢無力、吞嚥困難 = ODS警訊）。
若 Na+ 繼續快速上升 → 限制輸入高張液 + 評估 D5W 補充（主動稍微降速）。
| 優先度 | 時間 | 介入行動 | 目標/終點 | 負責 |
|---|---|---|---|---|
| ⚡ STAT | 立即 | PTCD 引流效能確認 + 感染源控制 左右雙側 PTCD 引流量確認（顏色、量、通暢性）。CT 3/28 顯示膽管擴張消失（部分有效），但膽管炎持續（WBC 22,720，Band 15.8%）。若引流不暢 → 考慮重置或 ERCP/外科介入。培養結果追蹤（膽汁培養 + 血培養）。 |
引流通暢；培養結果確認；WBC趨降 | 消化科 肝膽外科 |
| ⚡ STAT | 立即 | MAP 監測 + 升壓藥精確滴定 NE + Vasopressin + Glypressin 三重升壓下 MAP 目標 ≥65。每30min ABP 監測。NE 劑量紀錄（目標最低有效劑量）。Glypressin 5 ml/hr 確認適應症（HRS vs 出血 vs 升壓）。 |
MAP ≥65；升壓劑最低有效劑量 | ICU 腎臟科 |
| ⚡ STAT | 立即 | Goals of Care + DNR 確認 72歲，肝內膽管癌（不可切除），Grade III 膽管炎，MODS，D1 死亡風險 65%。DNR（除氣管插管；除藥）已簽。與家屬充分討論：① 當前治療目標（Curative vs Bridge to Comfort）② DNR 範圍確認 ③ 預後理解 ④ 舒適護理選項。 |
家屬知情；GOC 確立；DNR 範圍共識 | ICU 社工 腫瘤科 |
| ▲ HIGH | D1 全日 | ARDS 管理：Prone Position 評估 P/F 118（重度邊界），FiO₂ 80%，PEEP 10。若 P/F <100 → Prone position 16hr/天（ARDSnet建議）。確認禁忌症（PTCD管路固定、血壓穩定性）。Lung Protective Ventilation：TV 6 ml/kg（~438 ml），Plateau Pressure <30 cmH₂O。 |
P/F 目標 >150；若<100→Prone；TV保護性 | ICU 肺臟科 |
| ▲ HIGH | D1 全日 | DIC 管理：Fibrinogen + D-Dimer 送驗 APTT 128.1→54.2（改善），INR 2.5（仍高），PLT 94k→100k（穩定）。補充：① FFP 2-4 units（若 INR >2 + 出血）② 輸注 PLT（若 <50k + 出血）③ CVVH Heparin 劑量調整（APTT 目標 50-80 sec）。 |
APTT 50-80；INR <2；PLT >50k | 血液科 ICU |
| ▲ HIGH | D1 全日 | Na+ 糾正速度監測（ODS預防） Na+ 119→136（48hr + 17 mEq/L）。確認 Na+ 每6hr趨勢（目標每24hr <10 mEq/L）。神經症狀監測（意識變化、癲癇）。若 Na+ 繼續快速升 → D5W 補充降速。 |
Na+ 每24hr <10 mEq/L上升；無ODS症狀 | 腎臟科 ICU |
| ▲ HIGH | D1 全日 | 廣效抗生素升階（WBC 22,720，Band 15.8%） WBC 持高 + Band 15.8% = 嚴重感染持續活躍。PCT 2.6（細菌感染確認）。確認抗生素覆蓋範圍（膽管炎常見菌：GNB + Enterococcus）。若 72hr 無改善 → 抗生素升階 + 培養結果導向調整。 |
WBC趨降；CRP 8.0持降；培養結果導向 | 感染科 ICU |
| ◆ MED | D1 全日 | 血糖管理（DM + 應激性高血糖） 入室 B.Sugar 243（DM + Sepsis高血糖），D50W 補充後 76 → 目前 111（D2 07:00）。目標 140-180 mg/dL；避免低血糖（D50W使用中）。每1-2hr血糖監測。 |
BS 140-180；避免低血糖 <80 | 護理 ICU |
| ◆ MED | D1 全日 | PTCD 管路護理（右側滲漏） 3/29起右側 PTCD 腫脹滲漏 + 血塊，需床邊持續護理。引流管固定確認，防止脫管。每班記錄引流量、顏色、通暢性。若右側完全阻塞 → 重置評估。 |
PTCD通暢；引流量監測；無感染跡象 | 護理 肝膽外科 |
| ○ ROUT | 持續 | VAP Bundle + 壓瘡預防 MV第1天，頭高位 25°（已記錄），口腔護理每班。PTCD 置放限制翻身頻率，需謹慎進行體位管理。Fentanyl 止痛開始（3/29 07:00，60 mcg/hr），注意呼吸抑制與血壓影響。 |
VAP Bundle；壓瘡預防；管路安全 | 護理 ICU |