膽管癌 ICU REPORT · DAY 1 · P-51850136
ICU 第 1 天
肝內膽管癌 · 膽道敗血症 · 急性腎衰竭 · 嚴重代謝性酸中毒 · DNR
11 MODULES · 2026/03/27 大夜緊急插管
01入院背景 · 病程時間軸 · DNR說明
CLINICAL BACKGROUND · TIMELINE
💕 DNR 部分拒絕急救確認
除氣管插管（已執行，3/27）；除藥（不給急救推注藥物）
✅ 可繼續：氣管插管（已執行）、MV、CVVH、NE升壓（使用中）、抗生素、PTCD引流、止痛鎮靜、輸血
❌ 不執行：心臟按壓（CPR）、急救推注 Epinephrine
注意：72歲肝內膽管癌（可能無法根治），家屬已知惡性預後。D1-D2 Goals of Care 討論為最優先事項。
❌ 不執行：心臟按壓（CPR）、急救推注 Epinephrine
注意：72歲肝內膽管癌（可能無法根治），家屬已知惡性預後。D1-D2 Goals of Care 討論為最優先事項。
3月初
黃疸、腹痛就診三重整合醫院。影像發現 intrahepatic tumor at bifurcation（肝門部膽管分叉腫瘤）。轉診北榮評估。
3/22 MRI
R/O 膽管癌 + 肝腫瘤巨大（Intrahepatic bile duct carcinoma）確認。住院 A193 病房。
3/23
左側 PTCD（D1）8Fr 置入。因引流不暢，3/26 移除。
3/26
雙側 PTCD 重放：★左側 PTCD 8Fr, fbc35cm + ★右側 PTCD 8Fr, fbc29cm。
3/26 23:00
急性惡化基準（D0）：pH 7.190，HCO₃ 7.4，BE -17.6（嚴重代謝酸）；Na+ 119，K+ 5.7，Cr 4.19；WBC 19,930。Troponin 4.19。
3/27 大夜（D1）
緊急插管（ON ENDO）：Foley 無尿；Cr 5.29（快速AKI）；右FVC插管；血氧不穩；ABG pH 7.12，PaCO₂ 42，HCO₃ 13.6 → RA→VM→NRM → 緊急插管；Levophed 啟動。
3/28（D2）
轉入ICU + CVVH 啟動：ABD CT 不能排除膽汁性腹膜炎。接 Servo i MV（PC模式）。CVVH D2 23:00 啟動後代謝指標快速改善。
3/29（D3）
D3 15:00 新發 Af + MAP 51（最危急）：右PTCD拔除；左PTCD滲漏（血塊/膿）。EKG SR → Af；MAP 51 mmHg；追加 Vasopressin。
D1 病理機制（完整鏈）：
肝內膽管癌（肝門部巨大腫瘤）→ 膽道梗阻 → PTCD引流後感染 → 膽管炎 → 膽道敗血症 →
敗血症誘發 ATN → AKI（Cr 4.19→5.29，無尿）→ 水分蓄積 → 低鈉（119）+ 高鉀（5.7）+ 代謝酸（pH 7.12）→
呼吸代償極限 → 呼吸衰竭 → 緊急插管 → ICU → CVVH + MV + NE 三重支持
根本病因（膽管癌）無法根治切除，感染會反覆，長期預後極差。
肝內膽管癌（肝門部巨大腫瘤）→ 膽道梗阻 → PTCD引流後感染 → 膽管炎 → 膽道敗血症 →
敗血症誘發 ATN → AKI（Cr 4.19→5.29，無尿）→ 水分蓄積 → 低鈉（119）+ 高鉀（5.7）+ 代謝酸（pH 7.12）→
呼吸代償極限 → 呼吸衰竭 → 緊急插管 → ICU → CVVH + MV + NE 三重支持
根本病因（膽管癌）無法根治切除，感染會反覆，長期預後極差。
02生命徵象
VITAL SIGNS · D1（3/27）→ D3（3/29）
ABP D2 07:00
83/42
MAP 56 mmHg ⚠
NE 12.8 mcg/min 下仍低
MAP 最低（D3 15:00）
51
mmHg ⚠ Af 發生後
三重升壓劑仍無法達標
NE（Levophed）
12.8
mcg/min · D2 07:00
高劑量升壓
Glypressin
16→35→42 ml
5 ml/hr · D2 15:00起
縮血管 + 止血雙效
CVP D2 07:00
18
mmHg ⚠ 高
→20（D3 15:00 Af後）
SpO₂ D2 07:00
100%
FiO₂ 50%
→90%（D2 23:00 ⚠）
EKG D1-D2
SR
竇性心律
⚠ D3 15:00 → Af 新發
體溫 D2
36.1→36.9
°C（低熱）
D3 15:00 = 37.2°C
呼吸音
Rales
雙側（D2起）
肺水腫 / 液體過負荷
末梢循環 D2早
Cold
→ Warm（D2午改善）
MAP改善後末梢回暖
體重 D2 07:00
73.2
kg
→74.4（D3，+1.2kg液體蓄積）
NaHCO₃（補鹼）
140→100 ml
D2 07:00→15:00
代謝酸矯正
| 時間 | ABP(MAP) | HR | CVP | SpO₂ | EKG | Temp | RASS | 末梢 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| D2 07:00（3/28） | 83/42(56) | 92 | 18 | 100 | SR | 36.1 | -4 | Cold |
| D2 15:00 | 99/45(63) | 106 | 10 | 96 | SR | 36.0 | -3 | Warm |
| D2 23:00 | 113/43(66) | 98 | 17 | 90⚠ | SR | 36.1 | -4 | Warm |
| D3 07:00（3/29） | 96/45(62) | 98 | 15 | 91 | SR | 36.9 | -4 | Warm |
| D3 15:00 ⚠Af | 74/40(51)⚠ | 87 | 20⚠ | 96 | Af⚠ | 37.2 | -4 | Warm |
| D3 23:00 | 93/44(60) | 94 | 19 | 96 | Af | 36.9 | -4 | Warm |
⚠ D3 15:00 新發 Af + MAP 51 — 整個住院最危急時刻
EKG 由 SR → Af（心房顫動），MAP 同時驟降至 51 mmHg（最低點），CVP 升至 20（最高）。三重升壓劑仍無法維持 MAP ≥65。
誘因：① 高齡72歲 ② 膽道敗血症 ③ pH 7.297（代謝酸） ④ 低氧（SpO₂ D2 23:00 90%） ⑤ K+ 3.6（低鉀邊界）。
Af 使心輸出量下降 15-25%，需緊急 Rate Control（Amiodarone IV，血動力不穩首選）。INR 2.5（出血風險），抗凝暫緩。
EKG 由 SR → Af（心房顫動），MAP 同時驟降至 51 mmHg（最低點），CVP 升至 20（最高）。三重升壓劑仍無法維持 MAP ≥65。
誘因：① 高齡72歲 ② 膽道敗血症 ③ pH 7.297（代謝酸） ④ 低氧（SpO₂ D2 23:00 90%） ⑤ K+ 3.6（低鉀邊界）。
Af 使心輸出量下降 15-25%，需緊急 Rate Control（Amiodarone IV，血動力不穩首選）。INR 2.5（出血風險），抗凝暫緩。
D2 07:00 CVP 18 mmHg（偏高）+ 雙側 Rales — 非低容積性休克
CVP 18 提示液體過負荷或右心衰竭（非容積不足），MAP 56 在高 CVP 下更難處理。補液需謹慎（Rales 雙側存在）。
治療重點：改善心肌收縮力（Dobutamine？）+ 去液（CVVH）而非積極補液。
CVP 18 提示液體過負荷或右心衰竭（非容積不足），MAP 56 在高 CVP 下更難處理。補液需謹慎（Rales 雙側存在）。
治療重點：改善心肌收縮力（Dobutamine？）+ 去液（CVVH）而非積極補液。
03ABG · 呼吸器 · 代謝酸矯正過程
ABG + VENTILATOR · Servo i PC MODE · D1→D3
pH 基準（3/26 23:00）
7.190
插管前最低點
HCO₃ 7.4，BE -17.6，PaCO₂ 20（代償）
pH D2 最低（3/28 07:00）
7.176
整個住院最低點
HCO₃ 9.2，BE -17.6
pH D3 07:00（改善）
7.370
CVVH+NaHCO₃後
→7.297（D3 15:00 Af後再降）
P/F D2 07:00
292
輕度ARDS
FiO₂ 60%
P/F D3 15:00 ⚠
118
中度ARDS（3天惡化）
FiO₂ 80%，PEEP 10
呼吸器模式
PC 20
Servo i · PEEP 5→10
TV Spont 538-651 ml
pH 3/26
7.190
pH 3/28早
7.176
pH 3/28午
7.311
pH 3/29早
7.370
BEb 3/26
-17.6
BEb 3/29早
-7.5
| 時間 | FiO₂% | pH | PaCO₂ | PaO₂ | HCO₃ | BEb | SaO₂% | P/F | PEEP |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 3/26 23:00（插管前） | — | 7.190 | 20↓ | 106 | 7.4 | -17.6 | 95.5 | — | — |
| 3/27 07:00（D1早） | — | 7.210 | 25 | 162 | 9.8 | -9.4 | 98.8 | — | — |
| 3/28 07:00（D2早）最低 | 60 | 7.176 | 25 | 175 | 9.2 | -17.6 | 99.6 | 292 | 5 |
| 3/28 15:00（D2午） | 45 | 7.311 | 31.8 | 82 | 16 | -9.4 | 95.3 | 182 | 5 |
| 3/28 23:00（D2晚） | 45 | 7.342 | 30.8 | 73.1 | 16.7 | -8.2 | 93.6 | 162 | 5 |
| 3/29 07:00（D3早） | 60 | 7.370 | 28.9 | 83.7 | 16.7 | -7.5 | 95.5 | 140 | 5 |
| 3/29 15:00（D3午）Af後 | 80 | 7.297 | 35 | 94.4 | 17.1 | -8.6 | 96.8 | 118 | 10 |
⚠ ABG 三大警示：
① pH 7.176（D2早，最低）：HCO₃ 9.2（極低），BEb -17.6，代謝酸最危急。NaHCO₃ 140 ml IV + CVVH 為矯正主力。PaCO₂ 25（代償極限，無法再降）。
② P/F 292→118（3天快速惡化）：D2早輕度ARDS邊界，D3午 P/F 118（中度ARDS）。FiO₂ 50→80%，PEEP 5→10。柏林標準中度ARDS確診。
③ pH 7.297（D3 15:00，Af後）：D3早改善至7.370，但 Af 發生後循環惡化，pH 再度下滑，代謝酸矯正仍不穩固。
① pH 7.176（D2早，最低）：HCO₃ 9.2（極低），BEb -17.6，代謝酸最危急。NaHCO₃ 140 ml IV + CVVH 為矯正主力。PaCO₂ 25（代償極限，無法再降）。
② P/F 292→118（3天快速惡化）：D2早輕度ARDS邊界，D3午 P/F 118（中度ARDS）。FiO₂ 50→80%，PEEP 5→10。柏林標準中度ARDS確診。
③ pH 7.297（D3 15:00，Af後）：D3早改善至7.370，但 Af 發生後循環惡化，pH 再度下滑，代謝酸矯正仍不穩固。
04液體平衡
FLUID BALANCE · D1→D3 · 大量Stool + CVVH啟動效果
IO Balance D2 07:00
+1651
ml（24hr）⚠ 正平衡
CVVH啟動前，CVP 18
Stool D2（24hr合計）
2785
ml ⚠（355+930+1500）
消化道出血 or 嚴重腸炎
IO Balance D3 07:00
-1135
ml（CVVH後負平衡）✅
CVVH 551 ml 去液有效
CVVH Out（D3 15:00）
913
ml · D3午最大量
D2晚啟動（440 ml）→D3持升
BLOOD 輸注
880+200
ml · D2午+D3早
Hb 7.4→8.1後（輸血效果）
Urine
150→0
ml · D2早→後無尿
AKI進展，完全無尿
⚠ Stool 2785 ml（D2 24hr）— 消化道大量出血
D2 班次：07:00班 355 ml + 15:00班 930 ml + 23:00班 1500 ml = 2785 ml/天。
Hb 11.4（D1）→8.2（D2早）→7.4（D2午），24小時Hb下降 4 g/dL，急性失血確認。
INR 2.5 + 消化道出血 → Glypressin（止血）持續使用，輸血 880+200 ml 補充。
D3 Stool 顯著減少（400→150 ml），Glypressin 止血治療有效 or 腸道功能減弱。
D2 班次：07:00班 355 ml + 15:00班 930 ml + 23:00班 1500 ml = 2785 ml/天。
Hb 11.4（D1）→8.2（D2早）→7.4（D2午），24小時Hb下降 4 g/dL，急性失血確認。
INR 2.5 + 消化道出血 → Glypressin（止血）持續使用，輸血 880+200 ml 補充。
D3 Stool 顯著減少（400→150 ml），Glypressin 止血治療有效 or 腸道功能減弱。
✅ CVVH 啟動（D2 23:00）效果顯著：
Cr：5.29 → 3.40（D2 15:00）→ 2.69（D3 07:00），3天下降 49%。Na+：119 → 138（快速矯正低鈉）。K+：5.7 → 3.6（高鉀改善）。BUN：63 → 20（大幅下降）。pH：7.176 → 7.370（代謝酸矯正）。
Cr：5.29 → 3.40（D2 15:00）→ 2.69（D3 07:00），3天下降 49%。Na+：119 → 138（快速矯正低鈉）。K+：5.7 → 3.6（高鉀改善）。BUN：63 → 20（大幅下降）。pH：7.176 → 7.370（代謝酸矯正）。
| 班次 | IV(ml) | BLOOD | NG Feed | CVVH Out | Urine | Stool | IO 24hr |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| D2 07:00 | 1781.7 | 0 | 691 | 0 | 150 | 355 | +1651.7 |
| D2 15:00 | 944.1 | 880 | 50 | 0 | 0 | 930 | +354.1 |
| D2 23:00 | 866.5 | 0 | 0 | 440 | 0 | 1500 | -650.4 |
| D3 07:00 | 547.8 | 200 | 40 | 551 | 50 | 400 | -1135.6 |
| D3 15:00 | 1439.6 | 0 | 230 | 913 | 0 | 150 | +941.6 |
05神經意識 · 鎮靜
NEURO · GCS · RASS · D1→D3
| 時間 | Coma Scale | RASS | Light | Pupil |
|---|---|---|---|---|
| D2 07:00 | E1VTM3 | -4 | ±/±⚠ | 2.0/2.0 |
| D2 15:00 | E3VTM3 | -3 | +/+ | 2.0/2.0 |
| D2 23:00 | E2VTM3 | -4 | +/+ | 2.0/2.0 |
| D3 07:00 | E2VTM4 | -4 | +/+ | 2.0/2.0 |
| D3 15:00 | E2VTM4 | -4 | +/+ | 2.0/2.0 |
鎮靜藥物（D3起）
| 藥物 | 劑量 | 用途 |
|---|---|---|
| Fentanyl | 6ml/60 mcg/hr | 止痛鎮靜 |
| Fresofol（Propofol） | 2ml/40 mg/hr | 鎮靜維持 |
| D50W | ~21 ml/hr | 血糖維持 |
D2 07:00 光反射 ±/± — pH 7.176代謝酸抑制
光反射雙側不確定，與 pH 7.176（極端代謝酸）相關。pH 改善至 7.311（D2午）→ 光反射恢復 +/+。
GCS M：M3→M4（D3），意識有部分恢復潛力。
光反射雙側不確定，與 pH 7.176（極端代謝酸）相關。pH 改善至 7.311（D2午）→ 光反射恢復 +/+。
GCS M：M3→M4（D3），意識有部分恢復潛力。
06六大器官 D1 功能評估
ORGAN FUNCTION · DAY 1 · 膽管癌膽道敗血症
❤️ 心臟 / CARDIOLOGY
2/10
MAP 56→51 mmHg（三重升壓劑）
Troponin 4.19→5.29→2.69（改善中）
Af D3 15:00 新發（SR→Af）⚠
NE 12.8 mcg/min（高劑量）
Glypressin +Vasopressin（D3追加）
CVP 18→20（波動，偏高）
Troponin 4.19→5.29→2.69（改善中）
Af D3 15:00 新發（SR→Af）⚠
NE 12.8 mcg/min（高劑量）
Glypressin +Vasopressin（D3追加）
CVP 18→20（波動，偏高）
MAP 56 + 三重升壓劑 + D3 Af = 最危急器官
🫁 肺臟 / PULMONOLOGY
3/10
P/F D2 292（輕度ARDS）
P/F D3 118（中度ARDS）3天惡化⚠
FiO₂ 50→80%（持升）
PEEP 5→10（D3升高）
Rales 雙側（液體過負荷）
Sputum 少量白/暗紅/黃白
P/F D3 118（中度ARDS）3天惡化⚠
FiO₂ 50→80%（持升）
PEEP 5→10（D3升高）
Rales 雙側（液體過負荷）
Sputum 少量白/暗紅/黃白
P/F 292→118（中度ARDS），FiO₂ 80%，需評估Prone
🧠 神經 / NEUROLOGY
3/10
GCS E1VTM3 → E2VTM4（D3改善）
RASS -4（主要）
Light ±/±（D2早，酸中毒）→+/+
pH 7.176（腦代謝危機）
Na+ 119（嚴重低鈉，腦水腫風險）
瞳孔 2.0/2.0 等大（正常）
RASS -4（主要）
Light ±/±（D2早，酸中毒）→+/+
pH 7.176（腦代謝危機）
Na+ 119（嚴重低鈉，腦水腫風險）
瞳孔 2.0/2.0 等大（正常）
pH 7.176+Na+119=腦代謝危機；M4恢復為正向指標
🫘 腎臟 / NEPHROLOGY
1/10
Cr 4.19→5.29（最高）→2.69（CVVH後）
BUN 63→20（CVVH後↓）
Na+ 119→138（CVVH快速矯正）
K+ 5.7→3.6（矯正）
Urine 150ml→無尿
CVVH D2晚啟動，效果顯著✅
BUN 63→20（CVVH後↓）
Na+ 119→138（CVVH快速矯正）
K+ 5.7→3.6（矯正）
Urine 150ml→無尿
CVVH D2晚啟動，效果顯著✅
D1最嚴重：Cr 5.29+無尿+低鈉119+高鉀5.7；CVVH後迅速改善
🔬 肝膽道 / ROOT CAUSE
1/10
原發病 肝內膽管癌（巨大，肝門部）
PTCD 雙側引流（3/26重放）
感染 膽管炎→膽道敗血症
INR 1.6→2.5（肝合成下降）
PT 16.3→24.7 sec（嚴重延長）
WBC 19,930（核左移）
PTCD 雙側引流（3/26重放）
感染 膽管炎→膽道敗血症
INR 1.6→2.5（肝合成下降）
PT 16.3→24.7 sec（嚴重延長）
WBC 19,930（核左移）
根本病因=膽管癌（無法根治）；PTCD引流後感染；凝血持惡化
🩸 血液/凝血 / HAEMATOLOGY
2/10
Hb 11.4→7.4（24hr急降4g/dL）
PLT 217k→94k（DIC消耗持降）
APTT 53.8→128.1（D2 DIC⚠）→54.2
INR 1.6→2.54（波動，出血風險）
Band 2.8→15.8%（D2核左移峰值）
Stool 2785 ml（消化道出血）
PLT 217k→94k（DIC消耗持降）
APTT 53.8→128.1（D2 DIC⚠）→54.2
INR 1.6→2.54（波動，出血風險）
Band 2.8→15.8%（D2核左移峰值）
Stool 2785 ml（消化道出血）
APTT 128.1 + INR 2.5 + Hb 急降 = DIC + 消化道出血雙重危機
07跨系統連鎖反應分析
CROSS-ORGAN CHAIN · D1 · 膽管癌→敗血症→MODS
01
【根本病因】肝內膽管癌 → 膽道梗阻 → PTCD引流後感染 → 膽道敗血症
膽管癌腫瘤阻塞肝內膽管 → 膽汁淤積 → 細菌感染（E. coli、Klebsiella、腸球菌）→ 急性膽管炎 → 膽道敗血症。PTCD（3/23及3/26重放）為必要引流，但同時提供細菌入侵通道。3/28 CT 不能排除膽汁性腹膜炎，感染可能超出膽道。根本病因無法根治，感染控制需長期依賴 PTCD 引流通暢。
膽管癌腫瘤阻塞肝內膽管 → 膽汁淤積 → 細菌感染（E. coli、Klebsiella、腸球菌）→ 急性膽管炎 → 膽道敗血症。PTCD（3/23及3/26重放）為必要引流，但同時提供細菌入侵通道。3/28 CT 不能排除膽汁性腹膜炎，感染可能超出膽道。根本病因無法根治，感染控制需長期依賴 PTCD 引流通暢。
02
膽道敗血症 → 急性腎衰竭（Cr 4.19→5.29）+ 低鈉（119）+ 高鉀（5.7）+ 代謝酸（pH 7.12）
敗血症腎血管痙攣 → ATN → Oligoanuric AKI（24小時Cr 4.19→5.29）。腎功能喪失 → 水分蓄積 → 稀釋性低鈉（119，危急）→ 高鉀（5.7）。代謝廢物蓄積 → 代謝性酸中毒（pH 7.12，HCO₃ 13.6）。三重代謝危機在 48 小時內同時出現。
敗血症腎血管痙攣 → ATN → Oligoanuric AKI（24小時Cr 4.19→5.29）。腎功能喪失 → 水分蓄積 → 稀釋性低鈉（119，危急）→ 高鉀（5.7）。代謝廢物蓄積 → 代謝性酸中毒（pH 7.12，HCO₃ 13.6）。三重代謝危機在 48 小時內同時出現。
03
代謝酸（pH 7.12）+ 呼吸代償極限（PaCO₂ 20）→ 呼吸衰竭 → 緊急插管
代謝酸 → Kussmaul 呼吸 → PaCO₂ 降至 20（代償極限）→ 呼吸肌疲勞 → 血氧下降 → 緊急插管。MV（PC模式）接替代償通氣。P/F 292→118（3天），ARDS 進展與液體過負荷（CVP 18）+ 敗血症肺損傷有關。
代謝酸 → Kussmaul 呼吸 → PaCO₂ 降至 20（代償極限）→ 呼吸肌疲勞 → 血氧下降 → 緊急插管。MV（PC模式）接替代償通氣。P/F 292→118（3天），ARDS 進展與液體過負荷（CVP 18）+ 敗血症肺損傷有關。
04
敗血症 + 肝損傷 → DIC（APTT 128.1）→ 消化道出血（Stool 2785 ml）
敗血症誘發 DIC → PLT 217k→94k，PT/APTT 急升，APTT 128.1（DIC 確認）。肝損傷（PT 24.7，凝血因子合成下降）疊加 DIC。消化道出血 2785 ml（Stool），Hb 11.4→7.4。Glypressin 止血 + 大量輸血（880+200 ml）。
敗血症誘發 DIC → PLT 217k→94k，PT/APTT 急升，APTT 128.1（DIC 確認）。肝損傷（PT 24.7，凝血因子合成下降）疊加 DIC。消化道出血 2785 ml（Stool），Hb 11.4→7.4。Glypressin 止血 + 大量輸血（880+200 ml）。
05
高齡72歲 + DM + 膽道敗血症 + 代謝酸 → D3 新發 Af → 惡性循環
D3 Af 誘因：高齡、敗血症、pH 7.297（代謝酸）、低氧、K+ 3.6（低鉀邊界）。Af → 心輸出量下降 15-25% → MAP 51 → 組織缺氧 → 代謝酸加重 → 更多心律不整。INR 2.5（出血風險高）限制 Af 抗凝治療，Rate Control（Amiodarone）為首選。
D3 Af 誘因：高齡、敗血症、pH 7.297（代謝酸）、低氧、K+ 3.6（低鉀邊界）。Af → 心輸出量下降 15-25% → MAP 51 → 組織缺氧 → 代謝酸加重 → 更多心律不整。INR 2.5（出血風險高）限制 Af 抗凝治療，Rate Control（Amiodarone）為首選。
08Sepsis Bundle 評估
SSC BUNDLE 2024 · D1 · 膽道敗血症（Cholangitis-Sepsis）
S1
感染源（膽道）確認
⚠ 膽道敗血症確診。膽汁培養（PTCD引流物）+ 血培養×2組。PCT 2.6（細菌感染），WBC 19,930，Band 15.8%。D2 CT 不排除膽汁性腹膜炎
S2
廣效抗生素（膽道菌覆蓋）
⚠ 需覆蓋：E. coli、Klebsiella、腸球菌、厭氧菌。建議：Pip/Tazo 或 Carbapenem + Metronidazole。根據膽汁培養調整。CRP 11.8→8.0（↓，抗生素初步有效）
S3
升壓劑 / 液體復甦
⚠ NE 12.8 mcg/min + Glypressin + Vasopressin（D3），MAP 51-66（波動）。CVP 18（高），謹慎補液（非低容積性）。目標 MAP ≥65
S4
AKI / CVVH
✅ CVVH D2晚啟動，Cr 5.29→2.69（↓49%），Na+119→138，K+5.7→3.6。NaHCO₃矯正代謝酸。效果顯著，持續
S5
感染源控制（PTCD引流）
⚠ 右PTCD D3拔除。左PTCD留置（持續滲漏、血塊、膿）。PTCD引流通暢為感染源控制核心，需每日傷口護理
S6
DIC凝血管理
⚠ APTT 128.1（D2），INR 2.5。FFP輸注 + Vit K。Fibrinogen追蹤（未測）。Stool 2785 ml止血（Glypressin）
S7
D3 Af Rate Control
⚠ 新發Af + MAP 51。Amiodarone 150mg IV首選（血動力不穩）。K+補充（3.6→4.0）。INR 2.5出血風險，抗凝暫緩
09實驗室數據總覽
D1（3/26-27）→ D2（3/28）→ D3（3/29）
| 指標 | D1 3/26 23:00 | D1 3/27 07:00 | D2 3/28 07:00 | D2 3/28 15:00 | D3 3/29 07:00 | 趨勢 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| — ABG / 代謝 — | ||||||
| pH | 7.190 | 7.210 | 7.176（最低） | 7.311 | 7.370 | ↑改善，D3午7.297（Af後） |
| HCO₃ | 7.4 | 9.8 | 9.2 | 16 | 16.7 | ↑ CVVH矯正中（仍低） |
| BEb | -17.6 | -9.4 | -17.6 | -9.4 | -7.5 | ↑ 緩慢改善 |
| — 電解質/腎功能 — | ||||||
| Na+ (mEq/L) | 119 ⚠ | 125 | 128 | 138 | 135 | ↑ CVVH快速矯正 |
| K+ (mEq/L) | 5.7 | 5.2 | 4.8 | 3.7 | 3.6 | ↓ CVVH矯正有效 |
| Cr (mg/dL) | 4.19 | 5.29（最高） | — | 3.40 | 2.69 | ↓ CVVH有效（↓49%） |
| BUN (mg/dL) | — | 63 | 58 | — | 20 | ↓ 顯著改善 |
| — 血液學/凝血 — | ||||||
| Hb (g/dL) | 11.4 | — | 8.2 | 7.4（急降） | 8.1（輸血後） | ↓ 24hr急降4g/dL |
| PLT (×10³) | 217 | — | 132 | 94 | 100 | ↓ DIC消耗（217→94） |
| WBC (×10³) | 19.93 | — | 10.62 | 15.27 | 22.72 | ↑ 波動，感染持活躍 |
| Band (%) | 2.8 | — | 6 | 15.8（峰值） | 2.5 | D2 15:00峰值→D3改善 |
| APTT (sec) | 53.8 | — | 128.1（DIC⚠） | 54.2（急速改善） | 55.2 | D2極度延長→治療後改善 |
| PT (sec) | 16.3 | — | 24.7（↑↑） | 17.5 | 25.1 | ↑ 波動，肝合成持惡化 |
| INR | 1.6 | — | 2.5 | 1.73 | 2.54 | ↑ 波動，出血風險高 |
| — 心肌/感染 — | ||||||
| Troponin I | 4.19 | — | 5.29（↑峰值） | 3.46 | 2.69 | ↓ 改善中，D2→D3趨降 |
| CRP (mg/dL) | — | — | 11.8 | — | 8.0（↓） | ↓ 抗生素初步有效 |
| PCT (ng/mL) | — | — | 2.6 | — | — | 細菌感染確認 |
| B.Sugar | — | 243 | 206 | 83（⚠低血糖邊界） | 111 | D2午83⚠需密監 |
10情境分析
D1→D4 SCENARIO · DNR框架下 · 3路徑
🔀 情境基準 (D1)：72歲 · 肝內膽管癌（巨大，無法根治）· DM · 膽道敗血症（WBC 19,930）· AKI（Cr 5.29，CVVH後2.69）· 代謝酸（pH 7.12→7.37改善）· MV（P/F 118，中度ARDS）· 三重升壓劑 · DIC（APTT 128）· D3 Af · DNR（除插管；除藥）
重點：惡性腫瘤（無法根治）+ 部分DNR = Goals of Care 討論為最優先事項。
重點：惡性腫瘤（無法根治）+ 部分DNR = Goals of Care 討論為最優先事項。
93
D1 整體風險指數
/ 100 · CRITICAL — 膽管癌 + 敗血症MODS + DIC + Af + DNR
72歲惡性腫瘤 + 多器官衰竭 + 部分DNR。即使積極治療，長期存活率極低。
10%
最佳：感染控制 + 穩定轉緩和
觸發：PTCD通暢 + 抗生素有效 + Af rate control
• pH 持穩 >7.40
• MAP >65，NE減量
• Cr 持降，CVVH脫離
• Af rate <110，穩定
• 轉至緩和/舒適護理
• pH 持穩 >7.40
• MAP >65，NE減量
• Cr 持降，CVVH脫離
• Af rate <110，穩定
• 轉至緩和/舒適護理
30%
可能：部分改善，依賴支持
觸發：感染部分控制，CVVH維持
• CVVH長期依賴（腎無恢復）
• Af 持續，rate control中
• MV 持續（ARDS未改善）
• 膽管癌持續進展
• 與家屬討論撤除支持
• CVVH長期依賴（腎無恢復）
• Af 持續，rate control中
• MV 持續（ARDS未改善）
• 膽管癌持續進展
• 與家屬討論撤除支持
60%
高危：MODS進展，DNR啟動
觸發：升壓失效 + 膽道感染未控 + 大出血
• MAP持降，升壓劑達最大劑量
• 消化道大出血（DIC+INR高）
• 肝衰竭（膽管癌進展）
• DNR「除藥」自動適用
• Comfort Care 啟動
• MAP持降，升壓劑達最大劑量
• 消化道大出血（DIC+INR高）
• 肝衰竭（膽管癌進展）
• DNR「除藥」自動適用
• Comfort Care 啟動
11關鍵臨床警示與建議行動
CRITICAL ALERTS + ACTION PLAN · D1 · DNR框架
⚠ DNR「除藥」行動框架
✅ 可繼續：NE升壓 / CVVH / MV / 抗生素 / Fentanyl / 輸血 / PTCD護理。
❌ 不執行：CPR / Epinephrine推注。
D1-D2最優先：家屬 Goals of Care 討論（治療界線確認）。
🫀 D3 Af + MAP 51 — Amiodarone Rate Control 緊急
Amiodarone 150 mg IV over 10 min → 維持 0.5 mg/min infusion。補充 K+（3.6 → 目標4.0-4.5）。排除低氧（FiO₂ 80%）。NaHCO₃ 追加（pH 7.297 仍低）。若 Rate control 失敗 + MAP 持低 → 評估電擊復律。INR 2.5，Heparin 抗凝暫緩。
Amiodarone 150 mg IV over 10 min → 維持 0.5 mg/min infusion。補充 K+（3.6 → 目標4.0-4.5）。排除低氧（FiO₂ 80%）。NaHCO₃ 追加（pH 7.297 仍低）。若 Rate control 失敗 + MAP 持低 → 評估電擊復律。INR 2.5，Heparin 抗凝暫緩。
🫁 P/F 118（中度ARDS）+ FiO₂ 80% — 肺保護措施
評估俯臥位通氣（Prone，中度ARDS適應症，12-16 hr/day）。確認 TV：PC20 下 TV Spont 620-651 ml，偏高，考慮降低 PC（目標 TV <6 ml/kg IBW = ~350 ml）。Albumin 持續（D3已給50ml）。CVVH 積極去液（肺水腫改善 → P/F改善）。
評估俯臥位通氣（Prone，中度ARDS適應症，12-16 hr/day）。確認 TV：PC20 下 TV Spont 620-651 ml，偏高，考慮降低 PC（目標 TV <6 ml/kg IBW = ~350 ml）。Albumin 持續（D3已給50ml）。CVVH 積極去液（肺水腫改善 → P/F改善）。
| 優先度 | 時間 | 介入行動 | 目標 | 負責 |
|---|---|---|---|---|
| ⚡ STAT | 立即 | Goals of Care 家屬討論（最優先） DNR「除藥」已簽，需確認：① 積極治療維持多久？② 膽管癌預後告知 ③ 是否同意轉緩和護理？④ 具體DNR界線。72歲惡性腫瘤，感染反覆，長期預後極差。 |
家屬知情同意；治療目標明確 | ICU 社工 腫瘤科 |
| ⚡ STAT | 立即 | Af Rate Control — Amiodarone IV D3 Af + MAP 51。Amiodarone 150 mg IV 10 min → infusion 0.5 mg/min。K+ 補充。低氧矯正。NaHCO₃追加（pH 7.297）。每30min MAP + EKG監測。 |
HR <110；MAP ≥65；QTc監測 | 心臟科 ICU |
| ⚡ STAT | 立即 | PTCD引流管護理 + 膽汁培養 左PTCD持續滲漏（血塊/膿），確認引流通暢。膽汁送培養 + 血培養×2。傷口護理每班。根據培養調整抗生素。 |
膽汁培養；引流通暢；感染控制 | 感染科 消化科 |
| ⚡ STAT | 立即 | CVVH持續 + 代謝酸矯正 Cr 2.69改善中，CVVH Out D3午913 ml。NaHCO₃持續。目標HCO₃>20，pH>7.35。K+補充（3.6→4.0-4.5）。IO持負平衡（減肺水腫）。 |
pH >7.35；HCO₃ >20；IO負平衡 | 腎臟科 ICU |
| ▲ HIGH | 全日 | MV優化（中度ARDS，P/F 118） 評估俯臥位（Prone）。確認TV <6 ml/kg IBW。PEEP 10維持（Af後已升）。Albumin 50ml（改善滲透壓）。 |
P/F >150；FiO₂ <70% | ICU 肺臟科 |
| ▲ HIGH | 全日 | DIC凝血管理 INR 2.54持高。FFP 2-4 units。Vit K 10 mg IV。Fibrinogen檢測（未測）。PLT 100k（監測，若<50k輸注）。Stool量監測（腸道出血）。 |
INR <2；APTT <60；出血減少 | 血液科 輸血科 |
| ◆ MED | 全日 | 血糖管理（83 mg/dL 接近低血糖） D2午血糖83⚠。D50W持續（21 ml/hr）。每1-2hr監測，目標 140-180 mg/dL。隨EN升量調整胰島素。避免 <70（低血糖）或 >250（高血糖）。 |
BS 140-180；避免<70 | 護理 ICU |
| ○ ROUT | 持續 | PTCD造口護理 + VAP Bundle + 疼痛管理 PTCD傷口每班護理。MV VAP Bundle（頭高位25°，口腔護理）。Fentanyl 60 mcg/hr + Fresofol 40 mg/hr（RASS -3至-4）。DNR框架下舒適護理優先。 |
VAP Bundle 100%；疼痛控制；舒適護理 | 護理 ICU |
D1 整體病情總結（DNR框架下）：
72歲肝內膽管癌，PTCD引流後感染擴散 → 膽道敗血症 → AKI + 代謝酸 + 呼吸衰竭 → 緊急插管入ICU。
正向進展：CVVH 啟動後 Cr 5.29→2.69（↓49%），Na+/K+ 矯正，代謝酸 pH 7.176→7.370，CRP 11.8→8.0，Troponin 5.29→2.69。
持續警示：D3 新發 Af（MAP 51）、P/F 118（中度ARDS惡化）、DIC（INR 2.54）、膽管癌無法根治。
核心挑戰：根本病因（膽管癌）無法解決，感染會反覆。在 DNR「除藥」框架下，與家屬討論 Goals of Care、積極治療的合理期限，是 D1 最重要的臨床任務。
72歲肝內膽管癌，PTCD引流後感染擴散 → 膽道敗血症 → AKI + 代謝酸 + 呼吸衰竭 → 緊急插管入ICU。
正向進展：CVVH 啟動後 Cr 5.29→2.69（↓49%），Na+/K+ 矯正，代謝酸 pH 7.176→7.370，CRP 11.8→8.0，Troponin 5.29→2.69。
持續警示：D3 新發 Af（MAP 51）、P/F 118（中度ARDS惡化）、DIC（INR 2.54）、膽管癌無法根治。
核心挑戰：根本病因（膽管癌）無法解決，感染會反覆。在 DNR「除藥」框架下，與家屬討論 Goals of Care、積極治療的合理期限，是 D1 最重要的臨床任務。