(2024)
Una síntesis visual de los cambios de paradigma, las nuevas recomendaciones de guías y las estrategias terapéuticas que están redefiniendo el manejo de la insuficiencia cardíaca en todo su espectro.
Basado en: Beghini A, et al. 2024 update in heart failure. ESC Heart Fail. 2024.
Primera clase de fármacos con recomendación Clase I, Nivel A para tratar la IC en TODO el espectro de FEVI, incluyendo HFpEF y HFmrEF.
La estrategia del ensayo STRONG-HF (titulación rápida y seguimiento estrecho post-alta) se consolida como el nuevo estándar de oro para reducir reingresos y mortalidad.
Nueva recomendación Clase I, Nivel A para mejorar síntomas/QoL y Clase IIa, Nivel A para reducir hospitalizaciones. La ferropenia debe ser tratada activamente.
iSGLT2 y Finerenona reciben recomendación Clase I, Nivel A para prevenir el desarrollo de IC en pacientes con ERC y Diabetes tipo 2.
Semaglutida demuestra una mejora sin precedentes en síntomas, calidad de vida y capacidad de ejercicio, estableciendo el tratamiento de la obesidad como un pilar en este fenotipo.
Vericiguat se posiciona como el "quinto pilar" en HFrEF tras un episodio de empeoramiento, dirigido a la vía del NO-sGC-GMPc.
Tras un ingreso por IC aguda, implementar la estrategia "High-Intensity Care": optimización rápida de los 4 pilares antes del alta y seguimiento intensivo en las primeras 6 semanas.
La inercia terapéutica. La falta de titulación ascendente de la terapia médica es la principal barrera para mejorar los resultados. No esperar a que el paciente empeore para optimizar.
Evolución de un enfoque centrado en la FEVI a una estrategia holística: tratamiento agresivo de comorbilidades (obesidad, ERC, diabetes, ferropenia) y fenotipado preciso, especialmente en HFpEF.
Síndrome clínico con síntomas/signos por anomalía cardíaca estructural/funcional, corroborada por péptidos natriuréticos elevados y/o evidencia objetiva de congestión.
La visión de la IC se expande más allá del corazón, reconociendo la inflamación sistémica y la disfunción autonómica como motores clave de la progresión y como dianas terapéuticas directas.
Niveles elevados de biomarcadores como la Interleucina-6 (IL-6) se asocian consistentemente con peor pronóstico. Esto subraya el beneficio de fármacos con efectos antiinflamatorios pleiotrópicos (iSGLT2) y abre la puerta a terapias específicas.
Ensayos en marcha: El ensayo HERMES (NCT05636176) investiga ziltivekimab (un anticuerpo monoclonal anti-IL-6) en pacientes con IC y FEVI ≥ 40%.
La sobreactivación simpática crónica es un factor pronóstico negativo, especialmente en hombres con cardiopatía isquémica y apnea del sueño. La modulación selectiva del sistema nervioso autónomo (ej. nervio esplácnico) es una frontera terapéutica emergente.
Objetivo terapéutico: Reequilibrar el tono simpático/parasimpático para mejorar la hemodinámica y reducir la progresión de la enfermedad.
El arsenal terapéutico se ha expandido y refinado, con estrategias específicas para diferentes fenotipos y estadios de la enfermedad.
Inicio y titulación de los **4 pilares**: ARNI/IECA/ARAII, Betabloqueante, ARM, y ahora fundamentalmente **iSGLT2**.
**iSGLT2** (Dapagliflozina o Empagliflozina) es el **primer y único tratamiento con recomendación Clase I, Nivel A** para reducir hospitalizaciones y muerte CV.
Añadir **Vericiguat** para reducir riesgo de rehospitalización y muerte CV.
Administrar **Hierro Intravenoso** para mejorar síntomas, QoL y reducir hospitalizaciones.
Iniciar **Semaglutida 2.4 mg/semana** para una mejora clínica significativa.
| Fármaco | Mecanismo Relevante | Dosis Clave | Monitorización | Evidencia (GOR/LOE) |
|---|---|---|---|---|
| Empagliflozina / Dapagliflozina | Inhibición SGLT2 | 10 mg/día | Función renal (eGFR), volemia | Clase I, Nivel A (HFpEF/mrEF) |
| Semaglutida | Agonista receptor GLP-1 | Titular a 2.4 mg/semana | Peso, síntomas GI | STEP-HFpEF |
| Vericiguat | Estimulador sGC | Titular a 10 mg/día | Presión arterial | Clase IIb (HFrEF post-worsening) |
| Carboximaltosa Férrica | Repleción de hierro | Dosis según peso y Hb | Ferritina, Sat. Transf., Fosfato | Clase IIa, Nivel A (Reducir HFH) |
| Tafamidis | Estabilizador de TTR | 61 mg/día | Progresión clínica | Clase I (ATTR-CA) |
El seguimiento post-alta ya no es pasivo. Es una fase terapéutica activa, crucial para consolidar los beneficios y garantizar la seguridad.
PRE-ALTA
Iniciar/titular GDMT al 50% de la dosis objetivo si es posible.
SEMANAS 1-6
Visitas frecuentes (semanal o bisemanal) para titulación rápida y monitorización de seguridad.
POST-6 SEMANAS
Transición a cuidado habitual una vez alcanzados los objetivos terapéuticos.
Concepto 1 (STRONG-HF):
Una estrategia de alta intensidad, con titulación de la GDMT al 50% del objetivo en 2 semanas y seguimiento estrecho, reduce la mortalidad/reingreso a 180 días frente al cuidado estándar. La seguridad está garantizada con un protocolo claro.
Concepto 2 (Semaglutida en HFpEF):
El ensayo STEP-HFpEF demuestra que tratar la obesidad con semaglutida se traduce en mejoras clínicas sin precedentes en síntomas (KCCQ +16.6 pts) y capacidad de ejercicio (+21.5 m en 6MWD) en pacientes con HFpEF.
Tabla: Beneficio de iSGLT2 en todo el espectro de FEVI
| Ensayo | Población | Reducción Riesgo Relativo (Muerte CV/Hosp IC) |
|---|---|---|
| DAPA-HF | HFrEF | 26% |
| DELIVER | HFmrEF/HFpEF | 18% |
| EMPEROR-Preserved | HFpEF | 21% |
Gráfico: Resultados del Ensayo STEP-HFpEF (Semaglutida vs. Placebo)
Cambio en KCCQ-CSS (puntos)
Pérdida de Peso (%)
Cambio en 6MWD (metros)