SEPSIS ICU REPORT · DAY 4 · P-51429608
ICU 第 4 天
Sepsis · VA-ECMO + IABP 支持下急性照護報告
11 MODULES · 2026/03/24 07:00
01生命徵象
VITAL SIGNS · D4 2026/03/24 · ECMO+IABP支持下
ABP (Arterial)
95/52(66)
mmHg · D3 15:00
IABP支持下；MAP 66
NBP
78/53(62)
mmHg · D3 15:00
MAP 62，ECMO補償灌流
Pulse
93
bpm · D3 15:00
IABP觸發 EKG 1:1
CVP
7
mmHg · D3 15:00
D3:8→7，前負荷下降
SpO₂
100
% · 全天穩定
ECMO FiO₂ 100% 補充
體溫
36.2
°C · D3 15:00
ECMO加熱器 36.5°C
EKG
SR
竇性心律 · 全天
IABP EKG trigger 1:1
RASS
-4
深度鎮靜 · 全程
Dormicum 10mg/hr持續
Coma Scale
E1VTM2
sedation (+)
D1起持續
Pupil (L/R)
2.0/2.0
mm · Light +/+
對光反射存在（D3改善）
體重
58.4
kg · D3 07:00（差-1.2kg）
CVVH去液，體重持降
Respiration (MV)
15
RR total · D3 15:00
Set 10 + 自發 5
🫀 IABP 血動力數據 · D3→D4（第7天）
IABP Systolic
88
mmHg · D3 07:00
IABP Diastolic
81
mmHg · D3 07:00
IABP Mean
88
mmHg · D3 07:00
Augmentation P
89
mmHg · D3 07:00
Balloon Volume
32
ml
Mode / Trigger
Semiauto
EKG · 1:1
D4 生命徵象綜合評估：
MAP 62-66 mmHg（IABP增壓後），接近但略低於 65 mmHg 目標。ECMO VA 模式提供循環支持（Blood Flow 2.2 L/min）。
Epinephrine D4 15:00 減停（0/0 mcg/kg/min，16.8 = 累積量）— 升壓藥減量為重要指標。
Fentanyl 持續（7ml/70 mcg/hr），Nimbex 肌肉鬆弛劑持用（4/8 mg/hr），Dormicum 鎮靜維持。
體重 58.4 kg（D3 07:00，差-1.2 kg/day）：CVVH持續去液有效。
MAP 62-66 mmHg（IABP增壓後），接近但略低於 65 mmHg 目標。ECMO VA 模式提供循環支持（Blood Flow 2.2 L/min）。
Epinephrine D4 15:00 減停（0/0 mcg/kg/min，16.8 = 累積量）— 升壓藥減量為重要指標。
Fentanyl 持續（7ml/70 mcg/hr），Nimbex 肌肉鬆弛劑持用（4/8 mg/hr），Dormicum 鎮靜維持。
體重 58.4 kg（D3 07:00，差-1.2 kg/day）：CVVH持續去液有效。
| 時間點 | ABP (MAP) | NBP (MAP) | HR | CVP | Temp | SpO₂ | EKG | RASS |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| D3 07:00 | 120/68(85) | 78/53(62) | 104 | 8 | 36.9 | 100% | SR | -4 |
| D3 15:00 | 95/52(66) | 78/53(62) | 93 | 7 | 36.2 | 100% | SR | -4 |
| D4 07:00（推估） | ~95-110 | ~78-90 | ~85-100 | ~7-9 | 36.5 | 100% | SR | -4 |
02VA-ECMO + IABP 機械循環支持
MCS · VA-ECMO D8 · IABP D7 · 3/24
💜 VA-ECMO 參數 · D4（第8天）· 右股動脈 + 右股靜脈 · 換管後繼續
Cannulation
VA
右股A + 右股V · D4換管
Pump Speed
5500
RPM · 維持
Blood Flow
2.2
L/min（D3 2.1→D4 2.2）
Gas Flow
2
L/min
FiO₂ (ECMO)
100
% · 維持最高
加熱器溫度
36.5
°C
Heparin
250
U/hr · 抗凝
使用天數
D8
3/17起（估算）
VA-ECMO D8 關鍵評估：
Blood Flow 維持 2.0-2.2 L/min（D3-D4），ECMO FiO₂ 100% 持續提供氧合支持。D4 右股動脈/靜脈管路換管（繼續使用）。
ECMO Weaning 評估標準：① 自身心輸出量恢復（Echo EF >30%）② MAP >65 且升壓劑減量（NE停用，Epi D4 15:00減停 ✓）③ Lactate 持穩 <4 ④ 電解質穩定
D4 現況：Epi 停用（正向指標），但 Troponin 5.86（持升）+ Lactate 12.3（回升）= 心功能恢復不確定，需 Echo 確認 EF 後再評估 Weaning 時機。
BLOOD LOSS D4 共 1545 ml（19hr），ECMO 管路出血風險高，Heparin 250 U/hr 抗凝需精確滴定（ACT 目標 180-220 sec）。
Blood Flow 維持 2.0-2.2 L/min（D3-D4），ECMO FiO₂ 100% 持續提供氧合支持。D4 右股動脈/靜脈管路換管（繼續使用）。
ECMO Weaning 評估標準：① 自身心輸出量恢復（Echo EF >30%）② MAP >65 且升壓劑減量（NE停用，Epi D4 15:00減停 ✓）③ Lactate 持穩 <4 ④ 電解質穩定
D4 現況：Epi 停用（正向指標），但 Troponin 5.86（持升）+ Lactate 12.3（回升）= 心功能恢復不確定，需 Echo 確認 EF 後再評估 Weaning 時機。
BLOOD LOSS D4 共 1545 ml（19hr），ECMO 管路出血風險高，Heparin 250 U/hr 抗凝需精確滴定（ACT 目標 180-220 sec）。
🫀 IABP 參數 · D4（第7天）· 左股動脈 · 換管後繼續
Mode
Semiauto
EKG Trigger · 1:1
Augmentation
89 mmHg
D3 07:00（D3 15:00 82）
Mean Pressure
88 mmHg
IABP增壓後
Balloon Vol
32 ml
維持
換管狀況
繼續；換管
D4 左股動脈新管
🫁 呼吸器參數 · Servo i · PRVC · D4 第8天
FiO₂ (MV)
30%
TV Set
350 ml
TV Spont
440 ml
PEEP
8.0
RR Set/Total
10/15
PaO₂/FiO₂
633
Sputum
中;黃
Sputum 持續中量黃色：D1-D4 全程黃色痰，VAP 風險持續（MV D8）。Try Weaning 條件記錄：FiO₂≤40%、SaO₂>90%、PEEP≤8，D4 條件接近（FiO₂ 30%✓，PEEP 8✓），但 ECMO + RASS-4 + Troponin↑ 尚不適合 SBT。
💊 升壓/強心藥物 · D4
| 藥物 | D3 15:00 | D4 07:00 | D4 15:00 | 趨勢 |
|---|---|---|---|---|
| Epinephrine 0.02 mcg/kg/min | 2.1 ml/0.02（持續） | 2.1 ml/0.02 | 1.6 ml / 0/0（停用） | ✅ D4 15:00 停用 |
| Levophed (NE) 16mg/250ml | 0（停用） | 0 | 0 | → 未使用 |
| Vasopressin | 0 | 0 | 0 | → 未使用 |
| Dormicum（鎮靜） | 10/10 mg/hr | 10/10 mg/hr | 10/10 mg/hr | → 維持 |
| Fentanyl（止痛） | 7ml/7/70 mcg/hr | 7ml/7/70 | 7ml/7/70（55.9） | → 維持 |
| Nimbex（肌鬆） | 4/8 mg/hr | 4/8 mg/hr | 4/8 mg/hr | → 維持 |
| Heparin（ECMO抗凝） | 2.5ml/2/200 U/hr | 2.5ml/2.5/250 | 2.5ml/2/200（20） | → 調整中 |
✅ D4 15:00 Epinephrine 停用 — 重大里程碑！
Epinephrine 由 D1 持續使用至 D4 15:00 減停（0/0 mcg/kg/min）。這是在 VA-ECMO + IABP 雙重機械支持下，升壓藥物逐步撤離的重要進展。
但需密切監測：MAP 是否能在停 Epi 後維持 ≥65 mmHg（ECMO + IABP 支持下）。Troponin 持升（5.86）提示心肌尚未充分恢復。
Epinephrine 由 D1 持續使用至 D4 15:00 減停（0/0 mcg/kg/min）。這是在 VA-ECMO + IABP 雙重機械支持下，升壓藥物逐步撤離的重要進展。
但需密切監測：MAP 是否能在停 Epi 後維持 ≥65 mmHg（ECMO + IABP 支持下）。Troponin 持升（5.86）提示心肌尚未充分恢復。
03液體平衡與出血管理
FLUID BALANCE · BLOOD LOSS · D4 · CVVH D9
IV Infusion (19hr)
2416
ml · D4 07:00起19hr
含 ECMO/IABP 維護液
BLOOD (19hr)
610
ml · D4 07:00起
340ml前班 + 追加
CVVH Out (19hr)
1473
ml · D4 19hr累積
持續去液
BLOOD LOSS (19hr)
1545
ml ⚠ 大量出血
包含前班340ml共1545
IO Balance (24hr)
-547
ml / 24hr（D4 19:00）
D3 -120→D4 -547 持負
Urine
150
ml · D4 07:00前班
D3 23:00=0；尿量回現？
Stool
80
ml · D4
腸道功能尚存
Intake (24hr)
2416
ml
D4 07:00-19:00
Output (24hr)
2723
ml
CVVH+Stool+Urine
⚠ D4 BLOOD LOSS 1545 ml（19hr）— 大量出血，緊急評估
D4 出血量急增（D3=370 ml → D4=1545 ml，升4.2倍），為D1-D4最高值。
可能來源：① ECMO/IABP 管路換管出血（D4 右股A+V及左股A換管）② CVVH 管路出血 ③ 消化道出血（Heparin 持續 250 U/hr 抗凝）④ 管路穿刺點多發滲血
PLT D4 = 63,000（D3 85,000 → D4 63,000，↓22,000，換管出血消耗）。
APTT 37.9（輕度延長），Heparin 250 U/hr 維持抗凝（ECMO需求 vs 出血風險矛盾）。
ECMO 抗凝 vs 出血控制的精確平衡為 D4 最關鍵管理難題。ACT 目標確認（180-220 sec）。
D4 出血量急增（D3=370 ml → D4=1545 ml，升4.2倍），為D1-D4最高值。
可能來源：① ECMO/IABP 管路換管出血（D4 右股A+V及左股A換管）② CVVH 管路出血 ③ 消化道出血（Heparin 持續 250 U/hr 抗凝）④ 管路穿刺點多發滲血
PLT D4 = 63,000（D3 85,000 → D4 63,000，↓22,000，換管出血消耗）。
APTT 37.9（輕度延長），Heparin 250 U/hr 維持抗凝（ECMO需求 vs 出血風險矛盾）。
ECMO 抗凝 vs 出血控制的精確平衡為 D4 最關鍵管理難題。ACT 目標確認（180-220 sec）。
D4 PLT 下降（85k → 63k）分析：
PLT 由 D3 85,000 → D4 63,000（↓22k，下降 26%），可能原因：
① ECMO/IABP 機械性血小板消耗（人工表面活化血小板）② 換管手術出血消耗 ③ 持續 Heparin 誘發 HIT（Heparin-Induced Thrombocytopenia）風險 ④ 感染持續消耗
PLT 63k 仍 >50k（安全閾值），但下降趨勢需監測，確認是否需追加輸注。
PLT 由 D3 85,000 → D4 63,000（↓22k，下降 26%），可能原因：
① ECMO/IABP 機械性血小板消耗（人工表面活化血小板）② 換管手術出血消耗 ③ 持續 Heparin 誘發 HIT（Heparin-Induced Thrombocytopenia）風險 ④ 感染持續消耗
PLT 63k 仍 >50k（安全閾值），但下降趨勢需監測，確認是否需追加輸注。
04神經意識 · 鎮靜鎮痛
NEURO · SEDATION · D4
RASS · D4（持續 -4）
+4Combative
0Alert & Calm
-2Light Sedation
-3Mod Sedation
-4Deep Sedation ✓ D1-D4 全程
-5Unarousable
D4 神經狀態
| 項目 | D4 數值 | D3 對比 |
|---|---|---|
| Coma Scale | E1VTM2 | 同 D3（sedation+） |
| RASS | -4（全程） | 同 D1-D3 |
| Light Reflex | +/+ | D3 +/+（改善） |
| Pupil (L/R) | 2.0/2.0 mm | 同 D3 |
| APTT | 37.9 sec | D3: 35.1（微升） |
| INR | 1.01 | D3: 1.00（穩定） |
D4 神經評估要點：
Light Reflex +/+ 持續（D3改善後維持），瞳孔 2.0/2.0 mm（等圓等大），神經學基礎狀態穩定。
RASS -4 全程（D1-D4，共4天）：VA-ECMO + IABP + Nimbex肌鬆劑 = 深度鎮靜為臨床必要。
Dormicum 10mg/hr + Fentanyl 70 mcg/hr + Nimbex 4/8 mg/hr = 三重鎮靜鎮痛鬆弛。
GCS E1VTM2：E1（無自發睜眼）+ VT（氣管插管）+ M2（僅去皮質反應，需確認是否深度鎮靜造成）。
Light Reflex +/+ 持續（D3改善後維持），瞳孔 2.0/2.0 mm（等圓等大），神經學基礎狀態穩定。
RASS -4 全程（D1-D4，共4天）：VA-ECMO + IABP + Nimbex肌鬆劑 = 深度鎮靜為臨床必要。
Dormicum 10mg/hr + Fentanyl 70 mcg/hr + Nimbex 4/8 mg/hr = 三重鎮靜鎮痛鬆弛。
GCS E1VTM2：E1（無自發睜眼）+ VT（氣管插管）+ M2（僅去皮質反應，需確認是否深度鎮靜造成）。
05六大器官 D4 功能評估
ORGAN FUNCTION · DAY 4 · ECMO支持下
❤️ 心臟 / CARDIOLOGY
2/10
Troponin I 5.86（D3 4.11→D4 5.86 ↑持升）
CK-MB 8.0（D3 9.0→D4 8.0 微降）
CPK 118（D3 152→D4 118 ↓改善）
ECMO VA 5500RPM / 2.2 L/min
IABP Semiauto EKG 1:1
Epi D4 15:00 停用（里程碑）
CK-MB 8.0（D3 9.0→D4 8.0 微降）
CPK 118（D3 152→D4 118 ↓改善）
ECMO VA 5500RPM / 2.2 L/min
IABP Semiauto EKG 1:1
Epi D4 15:00 停用（里程碑）
Troponin 5.86 第三波持升；需 Echo EF 確認心功能恢復
🫁 肺臟 / PULMONOLOGY
6/10
P/F 633（D3 15:00，維持）
FiO₂ MV 30%（維持低位）
SpO₂ 100%（ECMO 100% O₂補充）
TV Spont 440 ml（D3 15:00，自發↑）
Sputum 中；黃色（VAP監測）
RR total 15/min（Set 10 + 自發5）
FiO₂ MV 30%（維持低位）
SpO₂ 100%（ECMO 100% O₂補充）
TV Spont 440 ml（D3 15:00，自發↑）
Sputum 中；黃色（VAP監測）
RR total 15/min（Set 10 + 自發5）
肺功能維持良好（P/F 633），FiO₂ 30% 穩定；TV 自發增加（440>350）= 呼吸動力恢復
🧠 神經/腦 / NEUROLOGY
4/10
GCS E1VTM2（深度鎮靜）
RASS -4 全程（D1-D4）
瞳孔 2.0/2.0 等圓等大
Light Reflex +/+（D3改善後維持）
Lactate 12.3（腦灌流持壓）
RASS -4 全程（D1-D4）
瞳孔 2.0/2.0 等圓等大
Light Reflex +/+（D3改善後維持）
Lactate 12.3（腦灌流持壓）
深度鎮靜必要（ECMO+IABP）；Light reflex 恢復為正向指標；Lactate 回升影響腦灌流
🫘 腎臟 / NEPHROLOGY
3/10
Cr 0.47 mg/dL（D3 0.33→D4 0.47 ↑AKI進展）
BUN 17 mg/dL（D3 14→D4 17 ↑）
CVVH D9，Out 1473 ml/19hr
Urine 150 ml（前班），大多無尿
K+ 4.6 mEq/L（輕偏高）
BUN 17 mg/dL（D3 14→D4 17 ↑）
CVVH D9，Out 1473 ml/19hr
Urine 150 ml（前班），大多無尿
K+ 4.6 mEq/L（輕偏高）
Cr 0.47 顯示 AKI 進展（D3 0.33→D4 0.47，↑43%），CVVH 替代腎功能持續
🔬 肝臟/消化 / HEPATOLOGY
3/10
T-Bili 1.52 mg/dL（D3 1.16→D4 1.52 ↑）
D-Bili 1.12 mg/dL（新測，直接膽紅素高）
GGT 185 U/L（新高！膽道損傷）
Alk-P 346 U/L（D2 354→D4 346 持高）
ALT 57 U/L（D3 33→D4 57 ↑↑）
AST 72 U/L（D3 33→D4 72 ↑↑）
D-Bili 1.12 mg/dL（新測，直接膽紅素高）
GGT 185 U/L（新高！膽道損傷）
Alk-P 346 U/L（D2 354→D4 346 持高）
ALT 57 U/L（D3 33→D4 57 ↑↑）
AST 72 U/L（D3 33→D4 72 ↑↑）
GGT 185 新高 + D-Bili 1.12 + T-Bili 1.52 = 膽汁淤積 + 肝細胞損傷雙重進展；ALT/AST急升
🩸 血液/凝血 / HAEMATOLOGY
4/10
Hb 9.3 g/dL（D3 8.5→D4 9.3 ↑輸血後）
PLT 63,000（D3 85k→D4 63k ↓ ECMO消耗）
WBC 9,160（D3 9.91k→D4 9.16k 微降）
APTT 37.9 sec（維持略延長，抗凝中）
INR 1.01（正常）
Albumin 4.3 g/dL（正常）
PLT 63,000（D3 85k→D4 63k ↓ ECMO消耗）
WBC 9,160（D3 9.91k→D4 9.16k 微降）
APTT 37.9 sec（維持略延長，抗凝中）
INR 1.01（正常）
Albumin 4.3 g/dL（正常）
PLT 63k（↓ D3 85k）ECMO機械消耗；BLOOD LOSS 1545ml（換管出血）；Heparin抗凝中
⚠ D4 新增肝臟警示：GGT 185 + AST 72 + ALT 57 + D-Bili 1.12 + T-Bili 1.52
D4 肝功能指標全面惡化加速：GGT 185（D3 未測，首現高值）、AST 33→72（升2.2倍）、ALT 33→57（升1.7倍）、T-Bili 1.16→1.52（持升）、D-Bili 1.12（直接膽紅素高，提示膽汁淤積為主）。
ECMO 相關性：VA-ECMO 長期運行（D8）可誘發溶血（LDH↑）+ 非脈動性血流 → 肝竇缺氧 → 肝功能持續惡化。
需急會消化/肝臟科，評估是否須 UDCA + 保肝治療升階。
D4 肝功能指標全面惡化加速：GGT 185（D3 未測，首現高值）、AST 33→72（升2.2倍）、ALT 33→57（升1.7倍）、T-Bili 1.16→1.52（持升）、D-Bili 1.12（直接膽紅素高，提示膽汁淤積為主）。
ECMO 相關性：VA-ECMO 長期運行（D8）可誘發溶血（LDH↑）+ 非脈動性血流 → 肝竇缺氧 → 肝功能持續惡化。
需急會消化/肝臟科，評估是否須 UDCA + 保肝治療升階。
06跨系統連鎖反應分析
CROSS-ORGAN CHAIN ANALYSIS · D4 · ECMO+IABP背景
⚡ D4 CHAIN REACTIONS — 1 IMPROVING · 4 CRITICAL · ECMO依賴下 MODS持續
✅01
Epinephrine D4 15:00 停用 → 升壓藥脫離里程碑
D1起持續使用 Epinephrine 0.02 mcg/kg/min，D4 15:00 成功停用（0/0）。在 VA-ECMO（2.2 L/min）+ IABP（Semiauto 1:1）支持下不需升壓藥，提示循環在機械支持下已穩定。NE + Vasopressin 均未使用。Hb 9.3（輸血後改善）。D4 最重要正向進展。
D1起持續使用 Epinephrine 0.02 mcg/kg/min，D4 15:00 成功停用（0/0）。在 VA-ECMO（2.2 L/min）+ IABP（Semiauto 1:1）支持下不需升壓藥，提示循環在機械支持下已穩定。NE + Vasopressin 均未使用。Hb 9.3（輸血後改善）。D4 最重要正向進展。
02
Troponin 5.86（D3 4.11→D4 5.86）→ 心肌損傷三波持升，ECMO依賴加深
D1 6.25 → D2 2.75（↓）→ D3 4.11（↑）→ D4 5.86（↑持升），Troponin 形成「下降後二度上升」的 W 型態，提示心肌持續受損（非急性 MI 而是持續 Sepsis 心肌病變）。CK-MB 8.0（D4 稍降）提示非急性壞死，而是慢性/反覆損傷。ECMO Weaning 時機因 Troponin 持升而推遲。
D1 6.25 → D2 2.75（↓）→ D3 4.11（↑）→ D4 5.86（↑持升），Troponin 形成「下降後二度上升」的 W 型態，提示心肌持續受損（非急性 MI 而是持續 Sepsis 心肌病變）。CK-MB 8.0（D4 稍降）提示非急性壞死，而是慢性/反覆損傷。ECMO Weaning 時機因 Troponin 持升而推遲。
03
Lactate 12.3（回升）+ Cr 0.47（AKI進展）→ 腎功能惡化鏈激活
Lactate D3 9.8（里程碑）→ D4 12.3（回升至 D3 早晨水平），AKI 同步出現（Cr 0.33→0.47，↑43%）。Lactate 持高 + 腎小管缺氧 → 腎功能惡化；BUN 14→17（↑）；但 CVVH 持續（D9）替代腎功能，避免代謝廢物蓄積。需評估 CVVH 劑量是否足夠清除乳酸。
Lactate D3 9.8（里程碑）→ D4 12.3（回升至 D3 早晨水平），AKI 同步出現（Cr 0.33→0.47，↑43%）。Lactate 持高 + 腎小管缺氧 → 腎功能惡化；BUN 14→17（↑）；但 CVVH 持續（D9）替代腎功能，避免代謝廢物蓄積。需評估 CVVH 劑量是否足夠清除乳酸。
04
BLOOD LOSS 1545 ml + PLT 63k（↓）→ 出血-抗凝矛盾惡化
D4 大量出血（1545 ml，換管相關），同時 ECMO 需要 Heparin 250 U/hr 抗凝（ACT 180-220 sec），形成「需要抗凝 vs 大量出血」的臨床兩難。PLT 85k→63k（出血消耗），APTT 37.9（輕延長）。若停 Heparin → ECMO 血栓 → 機器失效；若繼續 → 出血加重。需精準滴定。
D4 大量出血（1545 ml，換管相關），同時 ECMO 需要 Heparin 250 U/hr 抗凝（ACT 180-220 sec），形成「需要抗凝 vs 大量出血」的臨床兩難。PLT 85k→63k（出血消耗），APTT 37.9（輕延長）。若停 Heparin → ECMO 血栓 → 機器失效；若繼續 → 出血加重。需精準滴定。
05
GGT 185 + AST/ALT 急升 + T-Bili 1.52 → ECMO相關肝損傷加重
VA-ECMO 非脈動性血流（non-pulsatile）可誘發肝竇缺氧，D4 GGT 185（新高）、AST 72（↑2.2×）、ALT 57（↑1.7×）、T-Bili 1.52（↑）。ALT/AST 急升超過穩定期，提示肝細胞損傷加速（不只是膽汁淤積，已進入肝細胞壞死期）。D4 持續 ECMO → 肝損傷累積風險增加，每日 Bili/ALT 追蹤。
VA-ECMO 非脈動性血流（non-pulsatile）可誘發肝竇缺氧，D4 GGT 185（新高）、AST 72（↑2.2×）、ALT 57（↑1.7×）、T-Bili 1.52（↑）。ALT/AST 急升超過穩定期，提示肝細胞損傷加速（不只是膽汁淤積，已進入肝細胞壞死期）。D4 持續 ECMO → 肝損傷累積風險增加，每日 Bili/ALT 追蹤。
07Sepsis Bundle 評估
SSC BUNDLE 2024 · D4 · ECMO背景下追蹤
🩺 SSC Bundle D4 總覽
✅ Epi停用：D4 15:00 升壓藥脫離
ECMO+IABP支持下穩定
ECMO+IABP支持下穩定
⚠ Lactate：12.3（回升趨勢）
D3 9.8里程碑後再升
D3 9.8里程碑後再升
✅ CRP：0.86（持低）
感染控制維持
感染控制維持
⚠ Troponin：5.86（三波持升）
心肌損傷未緩解
心肌損傷未緩解
⚠ Cr：0.47（AKI進展）
CVVH替代中
CVVH替代中
⚠ 出血：1545 ml/19hr
換管大量出血
換管大量出血
S1
乳酸追蹤
⚠ D4 Lactate 11.6→12.3（回升趨勢），D3 里程碑後未鞏固。CVVH清除效能需評估，確認乳酸產生原因（Troponin↑→CO↓→組織缺氧）
S2
抗感染治療
✅ CRP 0.86（D3 0.76→D4 0.86，微升但持低），感染控制維持。PCT 0.2（低，感染未激活）。培養結果 De-escalation 持續
S3
升壓藥管理
✅ Epinephrine D4 15:00 停用（重大里程碑！）；NE、Vasopressin 均未使用。ECMO+IABP支持下循環穩定。MAP 需持續監測（目標 ≥65）
S4
液體/出血平衡
⚠ BLOOD LOSS 1545 ml（大量，換管相關）；IO balance -547 ml（負平衡，CVVH去液）；PLT 63k（↓ ECMO消耗）；Heparin 250 U/hr（抗凝 vs 出血矛盾）
S5
器官功能評估
⚠ D4 新增 AKI（Cr 0.47↑）+ 肝功能惡化（GGT185、AST/ALT急升）+ Troponin 5.86（心肌損傷三波）= 三器官同步惡化
S6
ECMO Weaning 評估
⚠ Epi停用（正向），但 Troponin 5.86（↑）+ Lactate 12.3（回升）+ Echo EF 未確認 = 暫不符合 Weaning 條件，繼續 ECMO 支持
S7
肝功能保護
⚠ D4 GGT 185 + AST 72 + ALT 57 急升，ECMO相關肝損傷加速。需升階肝保護治療（UDCA + 保肝藥），消化科急會診
08實驗室數據趨勢
D1~D4 COMPLETE ACTUAL VALUES
| 指標 / 正常值 | D1 (03/21) | D2 (03/22) | D3 (03/23) | D4 NOW▶ (03/24) | 趨勢 | 臨床意義 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| — 代謝 / 緊急 — | ||||||
| Lactate (<2) | 19.4 | 15.3 | 9.8→11.6 | 11.6→12.3 ↑ | ↓ 後 ↑，里程碑未鞏固 | Troponin↑→CO↓→組織缺氧，CVVH清除不足 |
| CRP (mg/dL) | 3.14 | 1.05 | 0.76 | 0.86（微升但持低） | → 持低，感染控制維持 | 換管後輕微炎症，非感染復發 |
| PCT (ng/mL) | — | — | — | 0.2（低值） | → 細菌感染標誌低 | 細菌感染非急性活躍 |
| Albumin (g/dL) | — | — | — | 4.3（正常） | → 肝合成功能基本保留 | D4新測，肝白蛋白合成尚可 |
| — 血液學 — | ||||||
| Hb (g/dL) | 9.5→10.2 | 10.1→9.6 | 9.3→8.5→8.7 | 9.3（↑ 輸血後改善） | → 輸血維持，自然持降 | 輸血依賴（BLOOD LOSS 1545ml） |
| PLT (×10³) | 25→37 | 38→46 | 74→85 | 63（↓ D3 85k→D4 63k） | ↓ ECMO機械消耗 + 換管出血 | PLT 63k（>50k尚安全），監測 HIT |
| WBC (×10³) | 3.76→4.98 | 5.12→5.29 | 9.91→7.64 | 9.16（持高） | → 持高，感染/炎症持續 | Segment 90.2%，細菌感染監測 |
| — 凝血 — | ||||||
| APTT (sec) | 45.5→42.6 | 36.5→45.5 | 31.5→35.1 | 37.9（Heparin抗凝中） | → 輕延長（ECMO抗凝目的） | ECMO Heparin 250 U/hr，目標 ACT 180-220 |
| PT/INR | 10.7/1.02 | 10.8/1.03 | 10.5/1.00 | 10.6/1.01（穩定） | → 穩定正常 | 外源性凝血路徑正常，肝合成功能維持 |
| — 心肌 / 酵素 — | ||||||
| Troponin I (ng/mL) | 6.25 | 2.75（↓） | 4.11（↑回升） | 5.86（↑持升 第三波） | W型：6.25→2.75→4.11→5.86 持升 | Sepsis心肌病變持續，ECMO Weaning待定 |
| CK-MB (ug/L) | 17.0 | 10.0 | 9.0 | 8.0（↓ 微降） | ↓ 心肌特異性損傷趨穩 | CK-MB 與 Troponin 解離 = 慢性心肌損傷 |
| CPK (U/L) | 108 | 113 | 152（↑） | 118（↓ 改善） | ↓ D4 改善 | 橫紋肌溶解趨緩，監測腎功能 |
| — 肝功能 — | ||||||
| T-Bili (mg/dL) | 0.87 | 0.96 | 1.16 | 1.52（↑↑ 加速） | ↑↑ 加速惡化 | 膽汁淤積進展；D-Bili 1.12（直接型為主） |
| D-Bili (mg/dL) | — | — | — | 1.12（新測） | D4 新增，直接膽紅素為主 | 膽汁淤積/膽道阻塞型損傷 |
| GGT (U/L) | — | — | — | 185（新高） | D4 首現高值，膽道損傷 | ECMO非脈動流 + 膽汁淤積 |
| Alk-P (U/L) | — | 354 | — | 346（持高） | → 持高，膽道損傷持續 | D2-D4 持續高位 |
| ALT (U/L) | 18 | 20 | 33 | 57（↑↑ 急升） | ↑↑ 加速，肝細胞損傷 | D3→D4 升1.7倍，肝細胞壞死加速 |
| AST (U/L) | 49 | — | 33 | 72（↑↑ 急升） | ↑↑ D3→D4 升2.2倍 | 心肌 + 肝臟雙來源（Troponin也升） |
| — 電解質 / 腎功能 — | ||||||
| Cr (mg/dL) | 0.36 | 0.37 | 0.33 | 0.47（↑ AKI進展） | ↑ D3→D4 升43%，AKI | CVVH替代腎功能，但Cr仍升提示腎損傷加重 |
| BUN (mg/dL) | 9 | 11 | 14 | 17（↑持升） | ↑↑ 持續上升 | 分解代謝 + AKI + 大量出血後蛋白分解 |
| Na+ (mEq/L) | 136 | 137 | 134（23:00） | 138（D4 07:00，改善） | ↑ 低鈉改善（限水/CVVH調整） | D3低鈉危機緩解 |
| K+ (mEq/L) | 4.4 | 4.5 | 4.7→3.9 | 4.6（輕偏高） | → 波動，AKI影響 | AKI → K+蓄積風險，CVVH調整 |
| iP (mg/dL) | 1.9 | 2.2-2.3 | 1.8→2.8 | 2.5（補充後改善） | → D4 改善 | iP 補充有效；ATP合成支持 |
| Mg (mg/dL) | 1.94 | 1.88-2.14 | 2.54→1.91 | 1.87（輕低） | ↓ 持低，補充中 | 低 Mg 增加 QTc 延長風險 |
09特徵分析摘要
CLINICAL FEATURE ANALYSIS · D4 · ECMO依賴下 MODS
✅ MILESTONE
Epinephrine 停用
D4 15:00 Epinephrine 成功停用（0/0 mcg/kg/min），為D1-D4四天持續升壓後首次脫離。
- NE / Vasopressin 未啟動
- ECMO 2.2 L/min 支持循環
- IABP Semiauto 1:1 輔助
- 需密切監測 MAP ≥65
升壓藥脫離里程碑達成
⚠ CRITICAL
Troponin 5.86（第三波）
Troponin 6.25→2.75→4.11→5.86，W型曲線持升，心肌損傷持續加重。
- CK-MB 8.0（↓）= 非急性 MI
- Sepsis心肌病變（反覆缺氧損傷）
- ECMO Weaning 暫緩
- Echo EF 評估急需
ECMO依賴持續，Weaning時機未到
⚠ NEW AKI
Cr 0.47 AKI 進展
Cr 由 D3 0.33 → D4 0.47（+43%），CVVH D9 替代中，AKI 進展確認。
- BUN 14→17（持升）
- CVVH劑量評估（是否足夠）
- Lactate 12.3（腎灌流持壓）
- Heparin腎毒性排除
AKI進展；CVVH劑量升階評估
⚠ CRITICAL
出血 1545ml + Heparin矛盾
D4 大量出血（換管相關），ECMO需持續抗凝，臨床兩難。
- PLT 63k（D3 85k↓）
- APTT 37.9（Heparin 250 U/hr）
- ACT 目標 180-220 sec 確認
- 換管後出血是否已止？
抗凝vs出血精確滴定，ACT監測
⚠ ACCELERATING
GGT 185 + AST/ALT 急升
D4 肝功能加速惡化：GGT 185（新）、AST 72（↑2.2×）、ALT 57（↑1.7×）。
- ECMO非脈動流 → 肝竇缺氧
- T-Bili 1.52 + D-Bili 1.12（直接型）
- Alk-P 346 持高
- 消化科急會診 + UDCA
ECMO相關肝損傷加速，保肝升階
✅ MAINTAINED
肺功能 P/F 633 維持
ECMO FiO₂ 100% + MV FiO₂ 30%，SpO₂ 100% 全天穩定。TV 自發 440ml（>350 Set）。
- P/F 633 維持（D3 水平）
- Sputum 持中量黃色（VAP監測）
- TV自發增加 = 呼吸動力恢復
- SBT時機：ECMO Weaning後
肺功能穩定維持；SBT與ECMO Weaning連動
10情境分析
D4→D7 CLINICAL SCENARIO · 3 PATHS · ECMO背景
🔀 情境基準 (D4)：
Troponin 5.86（持升）、Lactate 12.3（回升）、Cr 0.47（AKI）、T-Bili 1.52（持升）、GGT 185（新高）、AST/ALT 急升、BLOOD LOSS 1545 ml（換管）、PLT 63k（↓）、Epinephrine 停用（里程碑）、ECMO VA 5500rpm/2.2 L/min（D8）、IABP D7、P/F 633（維持）。
關鍵決策點：Echo EF 確認（ECMO Weaning評估）+ 出血控制（Heparin精確滴定）+ 肝損傷保護（UDCA升階）+ AKI管理（CVVH劑量）+ Lactate回升原因處置。
關鍵決策點：Echo EF 確認（ECMO Weaning評估）+ 出血控制（Heparin精確滴定）+ 肝損傷保護（UDCA升階）+ AKI管理（CVVH劑量）+ Lactate回升原因處置。
72
D4 整體風險指數
/ 100 · HIGH — Epi停用正向 vs 心肝腎三重惡化
D1(75)→D2(68)→D3(62)→D4(72)，D4 反彈上升。因 GGT急升+AKI+Troponin三波+大量出血為新風險。Epi停用為唯一正向
25%
最佳情境：心功能恢復 Weaning
觸發：Echo EF >35% + Lactate 持穩 <8 + 出血止血
• D5-D6 Troponin 趨降
• Echo EF 改善 → ECMO Flow 降至 1.5
• D7 ECMO Weaning 試驗
• T-Bili 趨穩（UDCA有效）
• AKI 趨穩，Cr 不再升
• D5-D6 Troponin 趨降
• Echo EF 改善 → ECMO Flow 降至 1.5
• D7 ECMO Weaning 試驗
• T-Bili 趨穩（UDCA有效）
• AKI 趨穩，Cr 不再升
45%
可能情境：ECMO延長 + 肝腎惡化
觸發：Troponin 持升、心功能未恢復、肝腎持惡化
• ECMO D10+ 持續依賴
• T-Bili >2.5，黃疸加重
• Cr >0.8，AKI 進展
• Lactate 波動 10-15
• 需討論 ECMO 長期策略
• ECMO D10+ 持續依賴
• T-Bili >2.5，黃疸加重
• Cr >0.8，AKI 進展
• Lactate 波動 10-15
• 需討論 ECMO 長期策略
30%
高危情境：多器官衰竭 + ECMO失效
觸發：心功能無恢復 + 肝衰竭 + 大出血不止
• Troponin >8，EF <20%
• T-Bili >5，肝衰竭
• Cr >2.0，CVVH依賴
• 大出血無法止血
• Goals of Care 緊急討論
• Troponin >8，EF <20%
• T-Bili >5，肝衰竭
• Cr >2.0，CVVH依賴
• 大出血無法止血
• Goals of Care 緊急討論
11關鍵臨床警示與建議行動
CRITICAL ALERTS + ACTION PLAN · D4 · ECMO+IABP背景
💜 VA-ECMO D8 — 心臟超音波緊急評估 Weaning 條件
Troponin 5.86 三波持升，Echo EF 尚未確認。ECMO Weaning 需要：① EF >30% ② MAP >65 無升壓劑（Epi D4已停✓）③ Lactate <4（D4 12.3，未達）。
緊急 Echo：EF、LV size、室壁運動、心包積液。若 EF <20% → 繼續 ECMO + 評估 LV venting 或 HeartMate 橋接。若 EF >35% → 謹慎開始 Flow 遞減試驗（5500→4500 RPM）。
Troponin 5.86 三波持升，Echo EF 尚未確認。ECMO Weaning 需要：① EF >30% ② MAP >65 無升壓劑（Epi D4已停✓）③ Lactate <4（D4 12.3，未達）。
緊急 Echo：EF、LV size、室壁運動、心包積液。若 EF <20% → 繼續 ECMO + 評估 LV venting 或 HeartMate 橋接。若 EF >35% → 謹慎開始 Flow 遞減試驗（5500→4500 RPM）。
🩸 BLOOD LOSS 1545 ml + Heparin 250 U/hr — 抗凝精確滴定
換管後大量出血與 ECMO 抗凝需求的臨床矛盾。管理策略：① 確認 ACT（目標 180-220 sec，若 >220 → 減量）② 換管後傷口止血確認（局部壓迫、縫合）③ 若出血持續 → 短暫 Heparin 減量（ACT 160-180）④ 輸血補充（Hb 9.3，若持降 <8 → pRBC）⑤ PLT 63k → 若 <50k 需追加。
換管後大量出血與 ECMO 抗凝需求的臨床矛盾。管理策略：① 確認 ACT（目標 180-220 sec，若 >220 → 減量）② 換管後傷口止血確認（局部壓迫、縫合）③ 若出血持續 → 短暫 Heparin 減量（ACT 160-180）④ 輸血補充（Hb 9.3，若持降 <8 → pRBC）⑤ PLT 63k → 若 <50k 需追加。
🔬 GGT 185 + AST 72 + ALT 57 + T-Bili 1.52 — 消化科急會診
D4 肝功能加速惡化，ECMO非脈動流為主要機制。需：① 消化/肝臟科緊急會診 ② UDCA 10-15 mg/kg/day 啟動 ③ N-acetylcysteine（NAC）護肝評估 ④ 腹部超音波排除膽道阻塞/肝腫大 ⑤ 每日 Bili + ALT/AST 追蹤 ⑥ 評估 ECMO 對肝損傷的貢獻（非脈動流改善策略）。
D4 肝功能加速惡化，ECMO非脈動流為主要機制。需：① 消化/肝臟科緊急會診 ② UDCA 10-15 mg/kg/day 啟動 ③ N-acetylcysteine（NAC）護肝評估 ④ 腹部超音波排除膽道阻塞/肝腫大 ⑤ 每日 Bili + ALT/AST 追蹤 ⑥ 評估 ECMO 對肝損傷的貢獻（非脈動流改善策略）。
| 優先度 | 時間 | 介入行動 | 目標/終點 | 負責專科 |
|---|---|---|---|---|
| ⚡ STAT | 立即 | 心臟超音波（Echo）— ECMO Weaning評估 Troponin 5.86持升，Epi已停。Echo：EF（%）、LV end-diastolic dimension、WMA、心包積液。EF >35%→Flow遞減試驗；EF<20%→繼續ECMO + LV venting評估。 |
Echo EF確認；ECMO Weaning決策依據 | 心臟科 ICU |
| ⚡ STAT | 立即 | ACT監測 + Heparin精確滴定 BLOOD LOSS 1545 ml（換管）。ACT每4hr監測（目標180-220 sec）。若ACT>220 → Heparin減量（250→200 U/hr）。確認換管傷口止血。若PLT <50k → 補充血小板。 |
ACT 180-220 sec；傷口止血；PLT >50k | ICU ECMO team |
| ⚡ STAT | 立即 | 消化科會診 + 肝保護升階 GGT185+AST72+ALT57急升。啟動 UDCA 300mg TID（或10-15 mg/kg/day）。評估 NAC 靜脈滴注（護肝抗氧化）。腹部超音波排除膽道阻塞。禁用肝毒性藥物。 |
消化科會診D4；UDCA啟動；腹超完成 | 消化科 ICU |
| ⚡ STAT | 立即 | MAP監測 — Epi停用後持續確認 Epi D4 15:00停用，需確認 MAP 在 ECMO+IABP 支持下維持 ≥65。每30分鐘監測 ABP（Arterial line），若 MAP <65 → 評估是否需再次啟動 NE（低劑量 0.05 mcg/kg/min）。 |
MAP ≥65 mmHg 維持；不需再啟動升壓劑 | ICU |
| ▲ HIGH | D4 全日 | Lactate 每4hr監測 + CVVH劑量評估 Lactate 12.3（回升）。確認夜間MAP。CVVH D9，評估劑量（目前清除效能？）。目標 D5 Lactate 持穩 <10。Epi停用後心輸出量追蹤（MAP+Lactate相關性）。 |
Lactate D5 <10；CVVH劑量優化 | 腎臟科 ICU |
| ▲ HIGH | D4 全日 | AKI管理 — Cr 0.47 評估CVVH升階 Cr 0.33→0.47（+43%），BUN 17。評估CVVH劑量是否足夠（目前Out 1473/19hr = ~74 ml/hr）。若Lactate持高 → 增加CVVH劑量（20-25 ml/kg/hr）。監測 K+ 4.6（避免高鉀心律不整）。 |
Cr 趨穩；K+ 3.5-5.0；CVVH Out >1800 ml/24hr | 腎臟科 ICU |
| ▲ HIGH | D4 全日 | IABP換管後確認 — 左股動脈通暢 D4 IABP左股動脈換管，確認：① 換管後血流通暢（下肢脈搏、NIRS監測）② 傷口出血控制（已計入BLOOD LOSS 1545）③ IABP Augmentation壓力確認（目標 Augmentation > 原始Systolic）。 |
左下肢灌流確認；IABP功能正常；傷口止血 | 心臟科 ICU |
| ▲ HIGH | D4 全日 | 電解質管理（K+ 4.6 / Mg 1.87 / iP 2.5） K+ 4.6（偏高，AKI影響）：CVVH調整降K，避免 >5.5（心律不整）。Mg 1.87（輕低）：補充，監測QTc。iP 2.5（改善）：維持 >2.5，避免低磷。每6hr電解質複查。 |
K+ 3.5-4.5；Mg >1.8；iP >2.5；QTc <500ms | 腎臟科 ICU |
| ◆ MED | D4 全日 | Heparin-Induced Thrombocytopenia（HIT）排除 PLT 85k→63k（-22k），Heparin持續使用8天。評估HIT風險（4T評分）。若HIT疑慮 → anti-PF4抗體檢測 → 若陽性：停Heparin，改用Argatroban（ECMO直接凝血酶抑制劑）。 |
HIT 4T評分；PF4抗體追蹤 | 血液科 ICU |
| ◆ MED | D4 全日 | VAP Bundle持續 + 抗生素覆蓋確認 MV D8，黃色痰持續（中量）。CRP 0.86（持低），PCT 0.2（低），感染控制維持。但ECMO管路為長期感染源，每日管路護理評估。培養追蹤結果確認。 |
VAP Bundle 100%；管路感染監測；CRP 持穩 | 感染科 護理 |
| ◆ MED | D4 全日 | Goals of Care 家屬討論 D4 風險指數 72/100（反彈上升）。ECMO D8（高昂成本/風險）+ 心肝腎三重惡化 + 出血持續。需與家屬充分告知病情進展，討論ECMO繼續策略、DNR時機，確認照護目標。 |
家屬知情同意；DNR狀態確認；Curative vs Comfort | ICU 社工 家屬 |
| ○ ROUT | 持續 | ECMO/IABP管路護理 + DVT預防確認 換管後管路護理（股動靜脈無菌護理每班）。下肢 NIRS 監測（ECMO股動脈插管側）。DVT預防（PLT 63k，仍>50k，LMWH維持）。體位管理（ECMO限制翻身頻率）。 |
管路無菌；下肢灌流監測；DVT預防維持 | 護理 ICU ECMO team |