AML ICU REPORT · DAY 4 · P-15713765
ICU 第 4 天
AML 急性照護報告
11 MODULES · 2026/03/24 07:00
01生命徵象
VITAL SIGNS · D4 2026/03/24
Heart Rate
80
bpm · 07:00
→121 19:00 急升⚠
ABP (MAP)
77/42
(54) mmHg · 07:00
MAP 54 ⚠ 危急！
Temperature
36.7
°C · 07:00
→37.0 19:00
Resp Rate
12
/min · PRVC 控制
MV 控制
SpO₂
97%
FiO₂ 35%
達標（勉強）
CVP
12
mmHg · 07:00
→14 19:00
Ventilator
PRVC
PEEP 8 · TV 500 Set
TV actual 504 ml
體重
70.5
kg
↑2.5 kg（前日去液後回升）
ABG · 03/24 19:00 · FiO₂ 35%
pH
7.430
PaO₂
60.4
PaCO₂
38.8
HCO₃
25.7
SaO₂
93.9%
BEb
1.3
⚠ D4 ABG 關鍵解讀
pH 7.430 表面正常，但 Lactate 16.86 mmol/L 顯示代謝酸中毒持續被 CVVH 碳酸氫鹽補償所掩蓋。
PaO₂ 60.4 / FiO₂ 0.35 → P/F Ratio = 173，已達 Berlin ARDS 中度（100-200範圍）惡化。
MAP 77/42 (54)：遠低於 65 mmHg 門檻，需緊急評估升壓劑（Norepinephrine）。
VS備註：建議 hydration，CXR 監測滲出狀況。
pH 7.430 表面正常，但 Lactate 16.86 mmol/L 顯示代謝酸中毒持續被 CVVH 碳酸氫鹽補償所掩蓋。
PaO₂ 60.4 / FiO₂ 0.35 → P/F Ratio = 173，已達 Berlin ARDS 中度（100-200範圍）惡化。
MAP 77/42 (54)：遠低於 65 mmHg 門檻，需緊急評估升壓劑（Norepinephrine）。
VS備註：建議 hydration，CXR 監測滲出狀況。
| 時間點 | HR (bpm) | ABP mmHg (MAP) | Temp °C | SpO₂ | CVP | EKG |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 07:00 | 80 | 77/42 (54) | 36.7 | 97% | 12 | SR |
| 19:00 | 121 | 105/60 | 37.0 | 97% | 14 | SR; APC; TWI |
P/F Ratio 惡化：D1: 243 → D4: 173（從輕中度 ARDS 惡化至中度 ARDS）
MAP 54 危急：遠低於 65 mmHg 門檻，需評估 Norepinephrine 啟動
HR 19:00 急升至 121：貧血（Hb 6.9）+ AML代謝 + 感染 + 容積不足三重驅動
EKG：SR + APC + TWI — 需持續監測 QTc，K+ 4.4 目前安全
Sputum：少量褐色 — 持續 VAP vs AML肺浸潤出血鑑別中
MAP 54 危急：遠低於 65 mmHg 門檻，需評估 Norepinephrine 啟動
HR 19:00 急升至 121：貧血（Hb 6.9）+ AML代謝 + 感染 + 容積不足三重驅動
EKG：SR + APC + TWI — 需持續監測 QTc，K+ 4.4 目前安全
Sputum：少量褐色 — 持續 VAP vs AML肺浸潤出血鑑別中
02液體平衡與警示
FLUID BALANCE · D4 · CVVH ONGOING
IV Intake (8hr)
1393.6
ml (07:00 班)
含 950ml NG + 380ml 血製品
NG Feeding (8hr)
950
ml (含310ml上一班)
EN 持續
CVVH OUT (8hr)
1419
ml (575 ml/8hr基礎)
較D3 大幅減少⚠
IO Balance (24hr)
+1230
ml / 24hr
首次正平衡⚠
Urine
0
ml/hr — 完全無尿
CVVH 全替代
Blood (8hr)
380
ml
pRBC 輸注
Stool (8hr)
80
ml
腸道功能尚存
Intake 24hr
2729.6
ml
輸液+EN+血製品
Output 24hr
1499
ml
CVVH+Stool
⚠️ D4 液體正平衡 +1230.6 ml — 從積極去液逆轉為液體滯留
D1→D4 IO趨勢：−2018 → −1042 → −576 → +1230 ml（首次正平衡）
CVVH Out 24hr 僅 1499 ml，較D3（3034 ml）大幅減少，顯示 CVVH 效能下降或處方調整中。
MAP 54 mmHg：VS 建議 hydration，正平衡部分為 resuscitation 目的。
CVP 12→14：液體增加伴隨 CVP 上升，前負荷增加，需警惕肺水腫加重（P/F 173 已惡化）。
正平衡 + P/F 173 + AML肺浸潤 = 急性液體過負荷風險高
D1→D4 IO趨勢：−2018 → −1042 → −576 → +1230 ml（首次正平衡）
CVVH Out 24hr 僅 1499 ml，較D3（3034 ml）大幅減少，顯示 CVVH 效能下降或處方調整中。
MAP 54 mmHg：VS 建議 hydration，正平衡部分為 resuscitation 目的。
CVP 12→14：液體增加伴隨 CVP 上升，前負荷增加，需警惕肺水腫加重（P/F 173 已惡化）。
正平衡 + P/F 173 + AML肺浸潤 = 急性液體過負荷風險高
03神經意識 · 譫妄 · 鎮靜鎮痛
NEURO · DELIRIUM · SEDATION · D4
E — Eye Opening
E2
疼痛刺激睜眼
深度鎮靜
深度鎮靜
V — Verbal
VT
ETT 插管中
Not Testable
Not Testable
M — Motor
M1
無運動反應
深度鎮靜影響
深度鎮靜影響
RASS · D4全程
+4Combative
+2Agitated
0Alert & Calm
-2Light Sedation
-3Mod Sedation
-4Deep Sedation ✓ D4狀態
-5Unarousable
CAM-ICU · 神經警示 D4
| 項目 | 狀態 | 評估 |
|---|---|---|
| ⚠ 瞳孔對光反射 | 雙側 −/− | D1起持續消失 |
| 瞳孔大小 | 3.0/Irregular | 兩側不規則 |
| 急性意識改變 | RASS −4 | 無法評估 |
| 注意力 ASE | 無法執行 | 深度鎮靜 |
| 意識層級 | RASS −4 陽性 | 深度抑制 |
| Light Reflex | −/− | 持續消失 |
⚠ 瞳孔對光反射持續消失（D1 19:00 起→D4全程）
雙側瞳孔不規則（3.0/Irregular），對光反射持續 −/−，已超過 72 小時。
鑑別診斷：① AML CNS 浸潤（最可能，Rt optic nerve infiltration CT D1 NEUR6567會診）② 顱內出血（PLT 9,000-15,000 持續極低）③ 缺氧性腦病（Lactate 16.86）
交班紀錄：Brain CT/MRI 已評估，無明顯 ICH，但 CNS 浸潤疑慮持續存在。
RASS −4 深度鎮靜全程維持，未執行 SAT，AML MODS 狀態不適合清醒試驗。
雙側瞳孔不規則（3.0/Irregular），對光反射持續 −/−，已超過 72 小時。
鑑別診斷：① AML CNS 浸潤（最可能，Rt optic nerve infiltration CT D1 NEUR6567會診）② 顱內出血（PLT 9,000-15,000 持續極低）③ 缺氧性腦病（Lactate 16.86）
交班紀錄：Brain CT/MRI 已評估，無明顯 ICH，但 CNS 浸潤疑慮持續存在。
RASS −4 深度鎮靜全程維持，未執行 SAT，AML MODS 狀態不適合清醒試驗。
04六大器官 D4 功能評估
ORGAN FUNCTION · DAY 4
❤️ 心臟 / CARDIOLOGY
3/10
HR 80→121 bpm
MAP 54 mmHg ⚠ 危急
CI 3.80 L/min/m²
CO 3.80→5.30
SVR 1379→1276 ↑
SVV 4.3→15.2
MAP 54 mmHg ⚠ 危急
CI 3.80 L/min/m²
CO 3.80→5.30
SVR 1379→1276 ↑
SVV 4.3→15.2
MAP 54 < 65！升壓劑評估急需
🫁 肺臟 / PULMONOLOGY
3/10
P/F 173（60.4/0.35）中度 ARDS
SpO₂ 97%，FiO₂ 35%
TV 504 ml Set 500
PEEP 8.0 cmH₂O
Sputum 少量褐色 持續
MV Servo i · PRVC 第36天
SpO₂ 97%，FiO₂ 35%
TV 504 ml Set 500
PEEP 8.0 cmH₂O
Sputum 少量褐色 持續
MV Servo i · PRVC 第36天
P/F 173 中度ARDS惡化（D1 243→D4 173）
🧠 神經/腦 / NEUROLOGY
2/10
GCS E2VTM1（深度鎮靜）
RASS −4 全程
瞳孔 3.0/Irregular 雙側
光反射 −/− 持續消失（D1起）
Pain RASS −4 下無法評估
RASS −4 全程
瞳孔 3.0/Irregular 雙側
光反射 −/− 持續消失（D1起）
Pain RASS −4 下無法評估
⚠ 持續CNS浸潤/腦幹功能受損（CT無ICH）
🫘 腎臟 / NEPHROLOGY
3/10
尿量 0 ml/hr — 完全無尿
CVVH 持續，Out 1419 ml/8hr
Cr — (CVVH清除)
BUN 22 mg/dL
IO +1230 ml/24hr 正平衡
K+ 4.4 mEq/L 目前安全
CVVH 持續，Out 1419 ml/8hr
Cr — (CVVH清除)
BUN 22 mg/dL
IO +1230 ml/24hr 正平衡
K+ 4.4 mEq/L 目前安全
CVVH效能下降，正平衡加重肺水腫風險
🔬 肝臟/消化 / HEPATOLOGY
2/10
T-Bili 14.69 mg/dL ↑↑↑
D-Bili 10.4 mg/dL
ALT 48 U/L ↑
Alk-P 55 ↑（AML/VOD）
Ammonia 55 ↑（肝功能惡化）
EN NG 持續，腸道尚存
D-Bili 10.4 mg/dL
ALT 48 U/L ↑
Alk-P 55 ↑（AML/VOD）
Ammonia 55 ↑（肝功能惡化）
EN NG 持續，腸道尚存
T-Bili 14.69 急升！VOD疑慮（D3→D4大幅惡化）
🩸 血液/AML / HAEMATOLOGY
1/10
WBC 420 → 顯著下降（↓治療反應？）
PLT 15,000 仍極低
Hb 6.9 g/dL（輸血後）
Lactate 16.86 mmol/L ↑↑
PT 64.9 sec ↑凝血延長
APTT 63.2 sec ↑
PLT 15,000 仍極低
Hb 6.9 g/dL（輸血後）
Lactate 16.86 mmol/L ↑↑
PT 64.9 sec ↑凝血延長
APTT 63.2 sec ↑
WBC 420 急降（D3 170→D4 420 先↓後↑，波動大）；Lactate持升
D4 新增：T-Bili 14.69 + Alk-P 55 + Ammonia 55 → 高度懷疑 VOD（肝靜脈閉塞症）
s/p PBSCT 2026/02/13（D4為移植後第39天），移植後 VOD 常於第3-4週高峰。
VS交班記載：3/26 consult GI for hyperbilirubinemia；ICU D3起 amphoB 3.5mg/kg/dose taper to TIW。
T-Bili 急升（D3 10.4→D4 14.69）加上 Alk-P 上升，需與 AML 肝浸潤、膽道阻塞鑑別。
建議：VS 3/26 GI 會診建議追蹤（D4先行評估 GI consult 結果），肝保護治療優先。
s/p PBSCT 2026/02/13（D4為移植後第39天），移植後 VOD 常於第3-4週高峰。
VS交班記載：3/26 consult GI for hyperbilirubinemia；ICU D3起 amphoB 3.5mg/kg/dose taper to TIW。
T-Bili 急升（D3 10.4→D4 14.69）加上 Alk-P 上升，需與 AML 肝浸潤、膽道阻塞鑑別。
建議：VS 3/26 GI 會診建議追蹤（D4先行評估 GI consult 結果），肝保護治療優先。
05跨系統連鎖反應分析
CROSS-ORGAN CHAIN ANALYSIS · D4
⚡ D4 CRITICAL CHAIN REACTIONS — 5 ACTIVE LINKS · AML-DRIVEN MODS + VOD
01
WBC 420（D4）vs D3 170 — 波動顯著，AML控制不穩定
WBC 由 D3 170 → D4 420，顯示 AML 白血病細胞負荷波動或感染誘發白血球反彈。Lactate 持續升至 16.86（D4最高值），提示組織缺氧 + AML代謝雙重驅動，CVVH 無法根本清除代謝廢物。AML 降白療效需重新評估。
WBC 由 D3 170 → D4 420，顯示 AML 白血病細胞負荷波動或感染誘發白血球反彈。Lactate 持續升至 16.86（D4最高值），提示組織缺氧 + AML代謝雙重驅動，CVVH 無法根本清除代謝廢物。AML 降白療效需重新評估。
02
MAP 54 mmHg（危急）→ 多器官灌流下降 → Lactate↑ → 代謝崩潰惡性循環
MAP 54 遠低於 65 mmHg 門檻，顯示 D4 早晨循環危急。VII hydration 補液後 19:00 MAP 改善至 105/60，提示容積不足為主要原因。但補液同時造成 IO +1230 正平衡，P/F 173 惡化（前負荷增加加重肺損傷）。需精確容積管理：充足灌流 vs 避免肺水腫。
MAP 54 遠低於 65 mmHg 門檻，顯示 D4 早晨循環危急。VII hydration 補液後 19:00 MAP 改善至 105/60，提示容積不足為主要原因。但補液同時造成 IO +1230 正平衡，P/F 173 惡化（前負荷增加加重肺損傷）。需精確容積管理：充足灌流 vs 避免肺水腫。
03
T-Bili 14.69 + Alk-P 55 + Ammonia 55 → VOD + 肝衰竭進展 → 凝血惡化
s/p PBSCT Day 39，T-Bili 急升（10.4→14.69），Alk-P 55 新高，Ammonia 55 提示肝功能惡化（合成功能下降）。PT 64.9 / APTT 63.2 持續延長，複合 PLT 15,000 = 全身性出血風險極高。VOD 若確診，治療選項（Defibrotide）需緊急評估。
s/p PBSCT Day 39，T-Bili 急升（10.4→14.69），Alk-P 55 新高，Ammonia 55 提示肝功能惡化（合成功能下降）。PT 64.9 / APTT 63.2 持續延長，複合 PLT 15,000 = 全身性出血風險極高。VOD 若確診，治療選項（Defibrotide）需緊急評估。
04
P/F 173（中度ARDS）+ IO +1230正平衡 → 肺水腫加重 → 氧合持續惡化
D4因 MAP 54 執行 hydration，IO 翻轉為 +1230 ml 正平衡。CVP 上升至 12→14，肺水腫加重。P/F ratio 由 D1 243→D4 173（Berlin 中度ARDS）。PEEP 維持 8，需評估是否升高 PEEP（10+）以改善氧合，但需平衡右心後負荷。SpO₂ 97% 暫時達標，持續監測。
D4因 MAP 54 執行 hydration，IO 翻轉為 +1230 ml 正平衡。CVP 上升至 12→14，肺水腫加重。P/F ratio 由 D1 243→D4 173（Berlin 中度ARDS）。PEEP 維持 8，需評估是否升高 PEEP（10+）以改善氧合，但需平衡右心後負荷。SpO₂ 97% 暫時達標，持續監測。
05
Serratia 菌血症（D3 amikacin→gentamicin，CR Serratia）+ AmphoB 調整 → 抗生素升階
交班記載：D3 ICU amikacin shift to gentamicin due to CR Serratia AST（抗藥性沙雷氏菌）。D4 VS 建議 hydration + PaO₂ improvement。AmphoB 持續（黴菌感染預防/治療）。免疫低下（AML + PBSCT + 皮質類固醇）多重感染來源（Serratia + 潛在黴菌）= 感染源控制困難。
交班記載：D3 ICU amikacin shift to gentamicin due to CR Serratia AST（抗藥性沙雷氏菌）。D4 VS 建議 hydration + PaO₂ improvement。AmphoB 持續（黴菌感染預防/治療）。免疫低下（AML + PBSCT + 皮質類固醇）多重感染來源（Serratia + 潛在黴菌）= 感染源控制困難。
06Sepsis Bundle 評估
SEPSIS-3 · SSC BUNDLE 2024 · D4
🚨 Surviving Sepsis Campaign Bundle · SSC 2024 · D4 評估
🌡️ Temp：36.7→37.0°C
低熱，邊緣
低熱，邊緣
❤️ HR：80→121 bpm ✓
SIRS +1
SIRS +1
🩸 WBC：420×10³
AML反彈！非純感染
AML反彈！非純感染
🧪 Lactate：16.86 mmol/L
AML代謝+組織缺氧
AML代謝+組織缺氧
💧 MAP：54 mmHg ⚠⚠
感染性休克觸發！
感染性休克觸發！
🫘 SOFA：腎+肝+腦幹
SOFA↑↑↑ 持續
SOFA↑↑↑ 持續
S1
乳酸檢測 (Lactate)
⚠ D4 Lactate 16.86 mmol/L — D1(11.3)→D2(13.4)→D3(15.11→16.86)持續惡化，超越D1目標 AML代謝+休克
S2
血培養 × 2 組
⚠ CR Serratia 已培養（D3確認），gentamicin調整中；D4需追蹤新一組血培養
S3
廣效抗生素
◐ Gentamicin (CR Serratia) + AmphoB持續 — D4抗生素調整中；VS評估升階 Cefiderocol
S4
液體復甦
⚠ MAP 54 → VS hydration 執行 → IO +1230 ml — 補液與肺水腫平衡困難（P/F 173）
S5
升壓藥 (MAP<65)
⚠ D4早晨 MAP 54 已達啟動門檻！需確認 Norepinephrine 是否已啟動；19:00 MAP 105/60 改善（hydration後）
S6
Lactate 複查
⚠ D4 Lactate 16.86 vs D3 16.34 仍持續上升；CVVH 清除不足，AML 代謝持續超載
S7
感染源控制
⚠ CR Serratia + 潛在黴菌 + AML blast — 多重感染源。抗菌升階 + AML 控制為雙重源控目標
qSOFA SCORE · D4：2/3分
✗ RR >22 — MV屏蔽（PRVC 12/min）
✓ 意識改變 — GCS E2VTM1（鎮靜）
✓ SBP 77（07:00 危急，hydration後改善）
≥2 → 完整 SOFA 評估 ⚠ · D4 同時疑似：CR Serratia 敗血症 + AML 誘發 Sepsis-like + VOD
✗ RR >22 — MV屏蔽（PRVC 12/min）
✓ 意識改變 — GCS E2VTM1（鎮靜）
✓ SBP 77（07:00 危急，hydration後改善）
≥2 → 完整 SOFA 評估 ⚠ · D4 同時疑似：CR Serratia 敗血症 + AML 誘發 Sepsis-like + VOD
07生命徵象趨勢
D1~D4 ACTUAL + D4~D7 PREDICTION
| 指標 | D1 (03/21) | D2 (03/22) | D3 (03/23) | D4 NOW▶ (03/24) | D5 預測 | D6 預測 | 趨勢 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| HR (bpm) | 94→127 | 96→97 | 80 | 80→121 | 100-115 | 90-110 | ↑↑ 持續高位波動 |
| MAP (mmHg) | 82→88 | 56→52 | 54 | 54→？ | 55-70 | 60-72 | ↓↓ 危急邊緣，升壓劑需評估 |
| Temp °C | 37.0 | 36.3→36.7 | 36.7 | 36.7→37.0 | 36.5-37.5 | 36.5-37.5 | → 低熱穩定 |
| SpO₂ (%) | 95-99% | 97% | 97% | 97% | 96-99% | 95-98% | → 勉強維持，P/F惡化 |
| P/F Ratio | 243 | 232 | ~240 | 173 ↓↓ | 160-180 | 150-175 | ↓↓ 中度ARDS進展 |
| CVP (mmHg) | 12 | 9 | 12 | 12→14 | 13-16 | 12-15 | ↑ 液體正平衡驅動 |
| CI (L/min/m²) | 2.4→3.1 | 3.1 | 3.1 | 3.80→5.30 | 3.5-5.0 | 3.5-4.5 | ↑ 改善（hydration效果） |
| SVR (dyn·s/cm⁵) | 1597 | 1049 | 932→1049 | 1379→1276 | 1100-1400 | 1000-1300 | ↑↑ 高後負荷持續 |
08實驗室數據趨勢
D1~D4 ACTUAL + D4~D7 PREDICTION
| 指標 / 正常值 | D1 (03/21) | D2 (03/22) | D3 (03/23) | D4 NOW▶ (03/24) | D5 預測 | D6 預測 | 趨勢 | 臨床意義 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| — 代謝 / 緊急 — | ||||||||
| Lactate (<2) | 11.3 | 13.4↑ | 15.11→16.34 | 16.86 ↑↑ | 17-19↑ | 18-22↑↑ | ↑↑↑持續惡化 | AML代謝+組織缺氧，CVVH無法清除 |
| pH | 7.455 | 7.418 | 7.399 | 7.430 | 7.40-7.42 | 7.38-7.41 | → 波動（CVVH掩蓋） | CVVH碳酸氫鹽補償，真實酸中毒被掩蓋 |
| K+ (3.5-5.0) | 5.0 | 3.9 | 4.0 | 4.4 | 3.8-4.5 | 3.5-4.5 | → 穩定（CVVH調整後） | K+ 恢復正常，心律不整風險暫降 |
| — 血液學 — | ||||||||
| WBC (×10³) | 120 | 170 | 170 | 420 ↑↑ | 300-450 | 200-400 | ↑↑ 反彈！不穩定 | AML控制不穩，或感染誘發白血球增加 |
| PLT (×10³) | 6 | 9 | 9 | 15 ↑ | 10-20 | 10-20 | ↑ 輸血後微升，仍危險 | 輸PLT後改善有限，持續消耗中 |
| Hb (g/dL) | 6.5 | 6.2 | 6.2 | 6.9 ↑ | 6.5-7.5 | 6.0-7.0 | ↑ 輸pRBC後改善 | 持續輸血需求，目標Hb>8未達 |
| PT (sec) | 56.9 | — | — | 64.9 | 65-70 | 65-70 | ↑ 凝血惡化 | 肝合成功能下降 + VOD，出血風險複合 |
| APTT (sec) | 55.8 | — | — | 63.2 | 60-65 | 60-68 | ↑ 持續延長 | 複合PLT 15k = 極高出血風險 |
| — 肝功能 / 生化 — | ||||||||
| T-Bili (<1.2) | 12.04 | 10.4 | 10.4 | 14.69 ↑↑ | 15-18↑ | 16-20↑↑ | ↑↑↑ 急速惡化！ | VOD + AML肝浸潤，D4急升2倍 需緊急評估 |
| Alk-P | 338 | — | — | 55（新測） | 60-80 | 65-90 | ↑ 新高，VOD指標 | 移植後VOD高度懷疑 |
| ALT (<40) | 42 | 48 | 48 | 48 | 50-60 | 55-65 | ↑ 緩慢進展 | 肝細胞持續損傷 |
| Ammonia (NH3) | — | — | — | 55 ↑（新） | 60-80 | 70-100 | ↑ 肝功能惡化新指標 | D4新出現，提示肝代謝功能下降 |
| CRP (mg/dL) | 12.76 | 11.48 | 15.11 | 16.86 | 15-18 | 14-17 | ↑ 炎症持續 | CR Serratia感染 + AML炎症，未下降 |
| B.Sugar (mg/dL) | 199→180 | — | 136-141 | 139 | 130-160 | 130-160 | → 控制改善 | 胰島素調整後血糖控制改善 |
09特徵分析摘要
CLINICAL FEATURE ANALYSIS · D4
🩸 ROOT CAUSE
AML Blast 控制不穩
WBC D3→D4：170→420（急升）；Lactate 16.86（D4新高）；PBSCT Day 39，移植物功能尚未穩定建立。
- WBC 420k → AML代謝未控 → Lactate 16.86
- PLT 15k → 持續消耗 → 出血高風險
- GCSF QD（骨髓刺激）→ WBC反彈？
- 根本治療：確認移植取捨 vs 化療路徑
72hr MODS惡化風險 95%
🔬 CRITICAL NEW
VOD 疑慮 + 肝衰竭進展
T-Bili 14.69（D4急升），Alk-P 55，Ammonia 55，PT 64.9，PBSCT Day 39。
- VOD經典三徵：黃疸 + 肝腫大 + 腹水
- 移植後 D39 = VOD高峰期
- Defibrotide 治療評估
- GI consult D3-4 進行中
肝衰竭進展風險 90%
⚗️ CRITICAL
Lactate 16.86 代謝危機
D4 最高值，D1→D4持續上升（11.3→16.86），CVVH無法清除 AML 代謝產物。
- 主要來源：AML blast + 組織缺氧（MAP 54）
- pH 7.430 被CVVH補償掩蓋
- CVVH效能 D4急降（IO +1230正平衡）
- 唯一改善：控制AML + 改善灌流
代謝性酸中毒惡化風險 98%
❤️ CRITICAL
循環衰竭 MAP 54
07:00 MAP 54（<65門檻），CI 3.80，SVR 1379，SVV 15.2（容積反應性存在）。
- MAP 54：感染性休克 + 容積不足共存
- SVV 15.2 → 補液反應性存在 → hydration合理
- 19:00 hydration後 MAP 105/60 改善
- NE 升壓劑啟動需確認
D5 循環衰竭風險 88%
🦠 HIGH
CR Serratia 敗血症
D3確認 CR（Carbapenem Resistant）Serratia，amikacin→gentamicin 轉換。
- CR Serratia：選項有限（Cefiderocol? Colistin?）
- VS D4備忘：Cefiderocol AST評估
- AmphoB 繼續（黴菌覆蓋）
- 免疫低下：多重感染疊加風險
多重抗藥菌感染進展風險 85%
🫁 HIGH
中度 ARDS 惡化
P/F 173（中度ARDS），IO +1230正平衡加重肺水腫，褐色痰持續。
- P/F 243→173（D1→D4）持續惡化
- 液體正平衡 + CVP↑ → 肺水腫風險
- PEEP 8評估升至10+
- VAP Bundle 持續執行
重度ARDS進展風險 72%
10情境分析
D4→D7 CLINICAL SCENARIO SIMULATION · 3 PATHS
🔀 情境基準 (D4)：
WBC 420k、Lactate 16.86、PLT 15k、T-Bili 14.69（VOD疑慮）、MAP 54（hydration後改善）、P/F 173（中度ARDS）、CR Serratia 敗血症、CVVH持續（效能下降）、RASS −4。
關鍵決策點：VOD確診與Defibrotide治療 + CR Serratia抗生素升階（Cefiderocol）+ CVVH效能恢復 + DNR緊急討論。
關鍵決策點：VOD確診與Defibrotide治療 + CR Serratia抗生素升階（Cefiderocol）+ CVVH效能恢復 + DNR緊急討論。
92
D4 整體風險指數
/ 100 · CRITICAL — AML MODS + VOD + CR Serratia
較D1(88)上升，三重危機交叉：代謝崩潰 + 肝衰 + 多重藥阻感染
8%
最佳情境：多重介入有效
觸發：VOD確診→Defibrotide D4啟動 + Cefiderocol有效抗CR Serratia + CVVH恢復高效 + AML降白維持
• D6 T-Bili 開始下降（<12）
• Lactate 緩降至12以下
• MAP 穩定 >70，不需多升壓劑
• P/F 180-200 肺功能勉強穩定
• ICU存活可能性存在（極低）
• D6 T-Bili 開始下降（<12）
• Lactate 緩降至12以下
• MAP 穩定 >70，不需多升壓劑
• P/F 180-200 肺功能勉強穩定
• ICU存活可能性存在（極低）
30%
可能情境：持續惡化但延緩
觸發：部分治療有效（感染暫控），但VOD+Lactate繼續升
• D6 Lactate 20+，pH <7.38
• T-Bili 20+ mg/dL，肝衰進展
• P/F <150，考慮升高 FiO₂/PEEP
• 需 NE + 可能 Vasopressin
• DNR緊急討論 D5-6
• D6 Lactate 20+，pH <7.38
• T-Bili 20+ mg/dL，肝衰進展
• P/F <150，考慮升高 FiO₂/PEEP
• 需 NE + 可能 Vasopressin
• DNR緊急討論 D5-6
62%
高危情境：多重器官崩潰
觸發：VOD+CR Serratia+ARDS+循環衰竭同時惡化
• Lactate >22，代謝崩潰不可逆
• T-Bili >25，肝性腦病
• 多支升壓劑，循環難以維持
• P/F <100，需俯臥位/ECMO評估
• 強烈建議：DNR + Comfort Care
• Lactate >22，代謝崩潰不可逆
• T-Bili >25，肝性腦病
• 多支升壓劑，循環難以維持
• P/F <100，需俯臥位/ECMO評估
• 強烈建議：DNR + Comfort Care
| 指標 | 最佳 8% | 可能 30% | 高危 62% |
|---|---|---|---|
| VOD治療（Defibrotide） | D4緊急啟動 | D5-6延遲 | 未確診/延誤 |
| CR Serratia 控制 | Cefiderocol有效 | 部分敏感 | 廣泛耐藥 |
| D6 Lactate | <12（下降） | 18-22（繼升） | >25（崩潰） |
| D6 T-Bili | <12（下降） | 20-25 | >30（肝衰） |
| D6 MAP | >70，NE 單支 | 60-70，NE需要 | <55，多升壓劑 |
| P/F Ratio | 180-200 | 130-160 | <100（重度） |
| DNR決策 | 持續積極治療 | D5-6 與家屬討論 | 緊急 DNR/Comfort |
11關鍵臨床警示與建議行動
CRITICAL ALERTS + ACTION PLAN · 6 SPECIALTIES · D4
🚨 MAP 54 mmHg — 循環危急 · 升壓劑評估
D4 07:00 MAP 54，遠低於 65 門檻。SVV 15.2 顯示容積反應性，hydration 後 19:00 MAP 改善至 105/60。需確認 Norepinephrine 是否已啟動，備 Vasopressin 作為第二選擇。CI 3.80→5.30 改善。持續監測每小時 MAP。
D4 07:00 MAP 54，遠低於 65 門檻。SVV 15.2 顯示容積反應性，hydration 後 19:00 MAP 改善至 105/60。需確認 Norepinephrine 是否已啟動，備 Vasopressin 作為第二選擇。CI 3.80→5.30 改善。持續監測每小時 MAP。
🔬 T-Bili 14.69 + Alk-P 55 + Ammonia 55 — VOD 緊急評估
PBSCT Day 39，T-Bili 急升至 14.69，高度懷疑 Veno-Occlusive Disease。須完成 Baltimore/Seattle VOD 診斷標準確認。Defibrotide（25 mg/kg/day × 21 days）若確診應緊急啟動。GI 會診（D3 VS 備忘）追蹤結果。
PBSCT Day 39，T-Bili 急升至 14.69，高度懷疑 Veno-Occlusive Disease。須完成 Baltimore/Seattle VOD 診斷標準確認。Defibrotide（25 mg/kg/day × 21 days）若確診應緊急啟動。GI 會診（D3 VS 備忘）追蹤結果。
⚗️ Lactate 16.86 — D4 新高，代謝崩潰進行中
D1→D4 持續上升（11.3→16.86），CVVH 清除效能 D4 大幅下降（Out 1419 ml vs D3 3034 ml）。需緊急評估 CVVH 處方（濾膜換新？劑量調整？）。AML 降白治療是根本解方：確認目前 Hydroxyurea/GCSF QD 效果，評估是否需要升階治療。
D1→D4 持續上升（11.3→16.86），CVVH 清除效能 D4 大幅下降（Out 1419 ml vs D3 3034 ml）。需緊急評估 CVVH 處方（濾膜換新？劑量調整？）。AML 降白治療是根本解方：確認目前 Hydroxyurea/GCSF QD 效果，評估是否需要升階治療。
🦠 CR Serratia — 抗生素升階 (Cefiderocol 評估)
D3 amikacin → gentamicin，但 CR Serratia 對胺基糖苷類效果有限。VS D4 備忘：Cefiderocol AST（E-test / disk diffusion）評估。若確認敏感，Cefiderocol + Gentamicin 組合或單用。AmphoB 維持黴菌覆蓋（使用中，監測腎功能）。
D3 amikacin → gentamicin，但 CR Serratia 對胺基糖苷類效果有限。VS D4 備忘：Cefiderocol AST（E-test / disk diffusion）評估。若確認敏感，Cefiderocol + Gentamicin 組合或單用。AmphoB 維持黴菌覆蓋（使用中，監測腎功能）。
| 優先度 | 時間 | 介入行動 | 目標/終點 | 負責專科 |
|---|---|---|---|---|
| ⚡ STAT | 立即 | MAP 監測 + NE 啟動確認 D4 07:00 MAP 54，確認升壓劑狀態。SVV 15.2 → hydration 可行，已執行。備 Vasopressin。 |
MAP ≥ 65 mmHg；NE 劑量記錄 | ICU 心臟科 |
| ⚡ STAT | 立即 | VOD 診斷評估 + Defibrotide 緊急申請 T-Bili 14.69 + Alk-P 55 + PBSCT D39 = VOD 高度疑似。完成 Baltimore criteria（T-Bili>2 + 肝腫大/腹水/體重增加>5%）確認。 |
VOD確診→Defibrotide 啟動；腹部超音波確認肝靜脈 | 血液科 GI科 |
| ⚡ STAT | 立即 | CVVH 效能評估 + 處方調整 Out D4 1419 ml vs D3 3034 ml，效能大幅下降。評估：濾膜堵塞？處方調整？Lactate 清除率計算。目標恢復積極去液（IO -500 至 -1000 ml/24hr）。 |
CVVH Out 恢復 2000+ ml；IO 負平衡 500-1000 | 腎臟科 ICU |
| ⚡ STAT | 立即 | CR Serratia 抗生素升階：Cefiderocol AST D3 gentamicin 效果評估，追蹤 AST 結果。若 Cefiderocol 敏感→即時切換或組合。感染科會診。 |
確認敏感性 → 48hr 抗生素升階；CRP趨勢 | 感染科 ICU |
| ⚡ STAT | 立即 | DNR Goals of Care 緊急討論 D4整體風險指數 92/100，三重危機（VOD+CR Serratia+代謝崩潰），ICU 存活率預估 <10%。需在 D4 內與家屬知情溝通，確認照護方向。 |
DNR 決策明確；確立 Curative vs Comfort 方向 | ICU 社工 家屬 |
| ▲ HIGH | D4 全日 | P/F 173 中度ARDS — PEEP 升至 10 評估 IO +1230 正平衡加重肺水腫，P/F 持續惡化。評估 PEEP 由 8→10，監測 SpO₂ 及血動力影響（SVR 已高，PEEP↑慎）。CXR 複查。 |
P/F ≥ 150；SpO₂ 維持 ≥ 95% | 肺臟科 ICU |
| ▲ HIGH | D4 全日 | 輸血補充：PLT + pRBC PLT 15,000 仍極低（目標 >20,000）；Hb 6.9 仍低於目標 >8 g/dL。T-Bili 高，凝血因子同步評估（PT 64.9, APTT 63.2）。 |
PLT >20,000；Hb >8；PT/APTT監測 | 輸血科 血液科 |
| ▲ HIGH | D4 全日 | Lactate 每4hr複查 + pH/ABG監測 D4 Lactate 16.86 新高，每4hr 確認趨勢；pH 監測（CVVH 碳酸氫鹽效果）；若 Lactate >20 → 升階治療決策。 |
Lactate 趨勢下降或停升；pH >7.35 | 腎臟科 ICU |
| ▲ HIGH | D4 全日 | 肝保護治療：UDCA / VitK + 腹部超音波 T-Bili 14.69 + Ammonia 55，肝功能持續惡化。腹部超音波確認肝靜脈（VOD評估）；UDCA 利膽保肝；VitK 補充（凝血因子支持）。 |
T-Bili趨勢監測；腹超確認VOD影像 | GI科 消化科 |
| ◆ MED | D4 全日 | 血糖控制：目標 140-180 mg/dL D4 BS 139，控制改善。持續 insulin infusion 監測，避免低血糖（Lactate 高時易誤讀）。 |
BS 140-180；避免低血糖（<80） | 護理 ICU |
| ◆ MED | D4 全日 | NG EN 維持 + 肝氨監控 Ammonia 55，EN 持續（腸道保護），注意蛋白質攝取量（肝性腦病預防）。腸蠕動監測（Stool 80 ml 尚存）。 |
熱量達成率 >60%；Ammonia趨勢 | 營養科 消化科 |
| ◆ MED | D4 全日 | EKG / QTc 監測 + K+ 確認 K+ 4.4（安全），EKG SR+APC+TWI，QTc 基準值監測。AmphoB 使用中（可延長QT）；Gentamicin 腎毒性監測。 |
QTc <500ms；K+ 3.5-5.0；偵測惡性心律 | 心臟科 ICU |
| ○ ROUT | 持續 | DVT/壓瘡預防 + VAP Bundle + 口腔護理 RASS −4 深度鎮靜，長期臥床。每4hr體位變換（左側為主），口腔護理每班，VAP Bundle確認。 |
DVT預防；VAP Bundle 100% 執行 | 護理 ICU |