AML ICU REPORT · DAY 5 · P-15713765
ICU 第 5 天
AML 急性照護報告
11 MODULES · 2026/03/25 07:00
01生命徵象
VITAL SIGNS · D5 2026/03/25
Heart Rate
80
bpm · 07:00
→81 19:00 穩定
ABP (MAP)
114/60
(78) mmHg · 07:00
MAP 78 ↑ 改善（D4 54→D5 78）
Temperature
37.2
°C · 07:00
→36.4 19:00
Resp Rate
14
/min · PRVC 控制
MV 控制
SpO₂
97%
FiO₂ 35%
勉強維持
CVP
20
mmHg · 19:00 峰值⚠
07:00=14，急升！前負荷過高
Ventilator
PRVC
PEEP 8 · TV 500 Set
TV actual 517 ml
體重
71.0
kg
↑0.5 kg（液體正平衡）
ABG · 03/25 07:00 · FiO₂ 35%
pH
7.430
PaO₂
60.3
PaCO₂
40.3
HCO₃
26.8
SaO₂
94.4%
BEb
2.3
ABG · 03/25 19:00 · FiO₂ 40% (升高)
pH
7.427
PaO₂
83.8
PaCO₂
40.0
HCO₃
26.4
SaO₂
97.8%
BEb
1.9
⚠ D5 關鍵解讀
07:00 P/F = 60.3/0.35 = 172（中度ARDS，接近D4 173持平），19:00 FiO₂ 升至 40%，PaO₂ 83.8 → P/F = 83.8/0.40 = 210（FiO₂升高掩蓋惡化）。
MAP 07:00 恢復至 78 mmHg（D4 hydration效果延續），但 CVP 急升至 20 mmHg（19:00峰值），顯示液體過負荷進行中。
pH 7.430 被CVVH補償，Lactate 16.34 仍極危。FiO₂ 升高 = 氧合惡化的直接證據。
07:00 P/F = 60.3/0.35 = 172（中度ARDS，接近D4 173持平），19:00 FiO₂ 升至 40%，PaO₂ 83.8 → P/F = 83.8/0.40 = 210（FiO₂升高掩蓋惡化）。
MAP 07:00 恢復至 78 mmHg（D4 hydration效果延續），但 CVP 急升至 20 mmHg（19:00峰值），顯示液體過負荷進行中。
pH 7.430 被CVVH補償，Lactate 16.34 仍極危。FiO₂ 升高 = 氧合惡化的直接證據。
| 時間點 | HR (bpm) | ABP mmHg (MAP) | Temp °C | SpO₂ | CVP | FiO₂ | EKG |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 07:00 | 80 | 114/60 (78) | 37.2 | 97% | 14 | 35% | SB; TWI |
| 19:00 | 81 | 107/56 | 36.4 | 97% | 20 | 40%↑ | SR; TWI |
CVP 急升至 20（19:00）：液體正平衡 +1749.9 ml 驅動前負荷過高，肺水腫加重，P/F 惡化需FiO₂補償。
FiO₂ 35%→40%：主動升高 FiO₂ 以維持 SpO₂，中度 ARDS 呼吸器管理需重新評估 PEEP。
MAP 恢復 78 mmHg：D4 危機後改善，但需警惕 CVP 20 的容積過負荷問題。
EKG：SB + TWI → 可能低血鉀誘發（K+ 4.5，目前安全），持續監測 QTc。
Sputum：中量褐色 — VAP/AML肺浸潤出血持續，D5 無好轉。
FiO₂ 35%→40%：主動升高 FiO₂ 以維持 SpO₂，中度 ARDS 呼吸器管理需重新評估 PEEP。
MAP 恢復 78 mmHg：D4 危機後改善，但需警惕 CVP 20 的容積過負荷問題。
EKG：SB + TWI → 可能低血鉀誘發（K+ 4.5，目前安全），持續監測 QTc。
Sputum：中量褐色 — VAP/AML肺浸潤出血持續，D5 無好轉。
02液體平衡與警示
FLUID BALANCE · D5 · CVVH ONGOING
IV Intake (8hr)
1254.2
ml (07:00班)
含 880ml血製品
NG Feeding (8hr)
280
ml
EN 持續
CVVH OUT (8hr)
1595
ml (1168ml/8hr)
稍微回升但仍偏低
IO Balance (24hr)
+1749.9
ml / 24hr
D4+D5連續正平衡⚠
Urine
0
ml/hr — 完全無尿
CVVH 全替代
Blood (8hr)
880
ml (580)
大量血製品輸注
Intake 24hr
5143.9
ml
含大量輸液與血製品
Output 24hr
3394
ml
CVVH+Stool
⚠️ D5 連續第二日正平衡 +1749.9 ml（D4+D5 累計：+2980 ml）
CVP 急升至 20 mmHg（D5 19:00），前負荷嚴重過高。
FiO₂ 需從 35% 升至 40% 以維持 SpO₂ — 顯示液體過負荷直接加重肺水腫。
D5 Intake 高達 5143.9 ml（含大量血製品 880ml），Output 3394 ml，差距極大。
CVVH Out D5 1595→1674 ml/8hr，稍微回升但仍不足以清除液體。
體重 D3 68 → D5 71 kg（3日 +3 kg）= 明顯液體積聚，肺水腫惡化風險極高。
CVP 急升至 20 mmHg（D5 19:00），前負荷嚴重過高。
FiO₂ 需從 35% 升至 40% 以維持 SpO₂ — 顯示液體過負荷直接加重肺水腫。
D5 Intake 高達 5143.9 ml（含大量血製品 880ml），Output 3394 ml，差距極大。
CVVH Out D5 1595→1674 ml/8hr，稍微回升但仍不足以清除液體。
體重 D3 68 → D5 71 kg（3日 +3 kg）= 明顯液體積聚，肺水腫惡化風險極高。
03神經意識 · 譫妄 · 鎮靜鎮痛
NEURO · DELIRIUM · SEDATION · D5
E — Eye Opening
E2
疼痛刺激睜眼
深度鎮靜
深度鎮靜
V — Verbal
VT
ETT 插管中
Not Testable
Not Testable
M — Motor
M1
無運動反應
深度鎮靜
深度鎮靜
RASS · D5全程
+4Combative
+2Agitated
0Alert & Calm
-2Light Sedation
-3Mod Sedation
-4Deep Sedation ✓ D5狀態
-5Unarousable
CAM-ICU · 神經警示 D5
| 項目 | D5 狀態 | 評估 |
|---|---|---|
| ⚠ 瞳孔對光反射 | 雙側 −/− | D1起持續消失（第5日） |
| 瞳孔大小 | 3.0/Irregular | 兩側不規則，無改善 |
| GCS | E2VTM1 | 深度鎮靜，無法評估 |
| RASS | −4 全程 | 未執行 SAT |
| Pain Score | -4 | RASS −4 下無法評估 |
⚠ 雙側瞳孔對光反射消失持續第 5 日
D1 19:00 起 −/− 至今，瞳孔 3.0/Irregular 無改善。腦幹功能評估仍受深度鎮靜限制。
CT 已排除 ICH，AML CNS 浸潤（Rt optic nerve infiltration）最可能原因持續。
Lactate 16.34 持續高位 → 缺氧性腦損傷累積風險增加，不可逆神經損傷疑慮上升。
RASS −4 全程維持，AML MODS 狀態不適合清醒試驗，深度鎮靜策略持續。
D1 19:00 起 −/− 至今，瞳孔 3.0/Irregular 無改善。腦幹功能評估仍受深度鎮靜限制。
CT 已排除 ICH，AML CNS 浸潤（Rt optic nerve infiltration）最可能原因持續。
Lactate 16.34 持續高位 → 缺氧性腦損傷累積風險增加，不可逆神經損傷疑慮上升。
RASS −4 全程維持，AML MODS 狀態不適合清醒試驗，深度鎮靜策略持續。
04六大器官 D5 功能評估
ORGAN FUNCTION · DAY 5
❤️ 心臟 / CARDIOLOGY
4/10
HR 80→81 bpm 穩定
MAP 78→（107/56）mmHg
CI 4.10→4.90
CO 4.10→4.9（改善）
SVR 1947→1105 ↓（仍偏高）
CVP 14→20 急升⚠
MAP 78→（107/56）mmHg
CI 4.10→4.90
CO 4.10→4.9（改善）
SVR 1947→1105 ↓（仍偏高）
CVP 14→20 急升⚠
CVP 20 = 前負荷過高，液體積聚，肺水腫加重
🫁 肺臟 / PULMONOLOGY
2/10
P/F 172（60.3/0.35）中度ARDS
FiO₂ 35%→40%↑（升高補償）
SpO₂ 97%（FiO₂升後達標）
TV 517 ml Set 500
PEEP 8.0 cmH₂O
Sputum 中量褐色 持續
FiO₂ 35%→40%↑（升高補償）
SpO₂ 97%（FiO₂升後達標）
TV 517 ml Set 500
PEEP 8.0 cmH₂O
Sputum 中量褐色 持續
FiO₂升至40%=肺功能惡化，CVP 20加重肺水腫
🧠 神經/腦 / NEUROLOGY
2/10
GCS E2VTM1（深度鎮靜）
RASS −4 全程
瞳孔 3.0/Irregular 第5日
光反射 −/− 持續（D1起第5日）
Pain −4（無法評估）
RASS −4 全程
瞳孔 3.0/Irregular 第5日
光反射 −/− 持續（D1起第5日）
Pain −4（無法評估）
瞳孔異常持續5日，神經功能評估受限，預後不良
🫘 腎臟 / NEPHROLOGY
3/10
尿量 0 ml/hr — 完全無尿
CVVH 持續，Out 1595→1674
IO +1749.9 ml/24hr
K+ 4.5 mEq/L 穩定
Na+ 136 mEq/L
Ca 10.5 mg/dL
CVVH 持續，Out 1595→1674
IO +1749.9 ml/24hr
K+ 4.5 mEq/L 穩定
Na+ 136 mEq/L
Ca 10.5 mg/dL
CVVH效能不足，液體正平衡+1749持續積聚
🔬 肝臟/消化 / HEPATOLOGY
1/10
T-Bili 19.41 mg/dL ↑↑↑
D-Bili —（趨勢持升）
GGT 395 ↑（新測，VOD指標）
LDH 194 ↑（組織壞死+AML）
ALT 55 U/L ↑
PT 64.9 sec（凝血惡化）
D-Bili —（趨勢持升）
GGT 395 ↑（新測，VOD指標）
LDH 194 ↑（組織壞死+AML）
ALT 55 U/L ↑
PT 64.9 sec（凝血惡化）
T-Bili 19.41急升，GGT 395，VOD確進展 → 肝衰竭
🩸 血液/AML / HAEMATOLOGY
1/10
WBC 720×10³ ↑↑↑ 急升！
PLT 10,000 ↓（輸PLT後再降）
Hb 8.1 g/dL（輸pRBC後↑）
Lactate 16.34 mmol/L（仍極危）
PT 64.9 sec ↑
APTT 63.2→11.4（校正後）
PLT 10,000 ↓（輸PLT後再降）
Hb 8.1 g/dL（輸pRBC後↑）
Lactate 16.34 mmol/L（仍極危）
PT 64.9 sec ↑
APTT 63.2→11.4（校正後）
WBC 720k 急升（D4 420→D5 720）！AML失控惡化⚠⚠
⚠⚠ D5 WBC 720×10³ — AML Blast Crisis 急性惡化
WBC D3→D4→D5：170→420→720，三日連續急升，已超越 D1（120k）初始水平的 6 倍。
AML 白血病細胞負荷急速增加 → Lactate 維持高位（16.34）→ 組織缺氧惡性循環。
PLT 從 D4 15,000→D5 10,000（輸PLT後再降），消耗加速，出血風險持續極高。
PBSCT Day 40：移植後骨髓恢復狀況不理想，可能 Graft Failure 或 AML Relapse。
血液科緊急介入評估：降白治療方案、GCSF 停用評估（是否驅動 WBC 升高）。
WBC D3→D4→D5：170→420→720，三日連續急升，已超越 D1（120k）初始水平的 6 倍。
AML 白血病細胞負荷急速增加 → Lactate 維持高位（16.34）→ 組織缺氧惡性循環。
PLT 從 D4 15,000→D5 10,000（輸PLT後再降），消耗加速，出血風險持續極高。
PBSCT Day 40：移植後骨髓恢復狀況不理想，可能 Graft Failure 或 AML Relapse。
血液科緊急介入評估：降白治療方案、GCSF 停用評估（是否驅動 WBC 升高）。
D5 新增：T-Bili 19.41 + GGT 395 + LDH 194 → VOD 確診進展
GGT 395（D5首次測量）+ T-Bili 19.41 → 膽道阻塞 + 肝細胞損傷雙重機制。
LDH 194：組織壞死（AML + VOD）+ 紅血球破壞（溶血？）。
PT 64.9 持續延長：肝合成功能下降，複合 PLT 10,000 = 全身性出血風險極高。
VS D3 備忘（3/26 consult GI for hyperbilirubinemia）：GI 會診追蹤 VOD 確診流程。
GGT 395（D5首次測量）+ T-Bili 19.41 → 膽道阻塞 + 肝細胞損傷雙重機制。
LDH 194：組織壞死（AML + VOD）+ 紅血球破壞（溶血？）。
PT 64.9 持續延長：肝合成功能下降，複合 PLT 10,000 = 全身性出血風險極高。
VS D3 備忘（3/26 consult GI for hyperbilirubinemia）：GI 會診追蹤 VOD 確診流程。
05跨系統連鎖反應分析
CROSS-ORGAN CHAIN ANALYSIS · D5
⚡ D5 CRITICAL CHAIN REACTIONS — 5 ACTIVE LINKS · AML BLAST CRISIS + VOD + 液體過負荷
01
WBC 720k（D5 新高）→ AML Blast Surge → Lactate 16.34 持高位 → 代謝衰竭
WBC 三日 170→420→720，可能原因：① AML relapse post-PBSCT ② GCSF QD 驅動（非白血病WBC）③ 移植失敗（Graft Failure）。白血病細胞大量無氧醣解 → Lactate 維持 16+ mmol/L，CVVH 無法清除。若 WBC 持續升 → D6 預測 900k+，代謝崩潰不可逆。血液科緊急骨髓穿刺鑑別。
WBC 三日 170→420→720，可能原因：① AML relapse post-PBSCT ② GCSF QD 驅動（非白血病WBC）③ 移植失敗（Graft Failure）。白血病細胞大量無氧醣解 → Lactate 維持 16+ mmol/L，CVVH 無法清除。若 WBC 持續升 → D6 預測 900k+，代謝崩潰不可逆。血液科緊急骨髓穿刺鑑別。
02
液體正平衡（D4+D5 累計 +2980ml）→ CVP 20 → 肺水腫 → P/F 惡化 → FiO₂↑
連續兩日正平衡共 +2980 ml，體重 D3→D5 +3 kg。CVP 急升至 20（19:00），前負荷嚴重過高。FiO₂ 被迫從 35%→40%，中度 ARDS 呼吸器管理受液體積聚拖累。CVVH Out D5 1595-1674 ml/8hr 仍不足，需積極提升 CVVH 去液速率（目標 Out >2500/8hr）。
連續兩日正平衡共 +2980 ml，體重 D3→D5 +3 kg。CVP 急升至 20（19:00），前負荷嚴重過高。FiO₂ 被迫從 35%→40%，中度 ARDS 呼吸器管理受液體積聚拖累。CVVH Out D5 1595-1674 ml/8hr 仍不足，需積極提升 CVVH 去液速率（目標 Out >2500/8hr）。
03
T-Bili 19.41 + GGT 395 → VOD 確認進展 → 凝血因子合成↓ → 出血風險極高
PBSCT Day 40，T-Bili 連日急升（12.04→14.69→19.41），GGT 395 = 肝內膽管損傷。PT 64.9 / APTT 63.2 持續延長：肝合成功能受損。複合 PLT 10,000 → 任何部位自發出血（顱內/消化道/肺）機率極高。Defibrotide 治療啟動緊迫性極高（PBSCT後VOD治療黃金窗期）。
PBSCT Day 40，T-Bili 連日急升（12.04→14.69→19.41），GGT 395 = 肝內膽管損傷。PT 64.9 / APTT 63.2 持續延長：肝合成功能受損。複合 PLT 10,000 → 任何部位自發出血（顱內/消化道/肺）機率極高。Defibrotide 治療啟動緊迫性極高（PBSCT後VOD治療黃金窗期）。
04
CR Serratia + AmphoB + 免疫低下 → 多重感染疊加 → 炎症放大 → MODS 加速
D3 gentamicin 轉換後，CR Serratia 控制效果待評估（CRP 16.34 仍高位）。AmphoB D5 繼續（黴菌覆蓋）。免疫低下（AML + PBSCT + 類固醇）= 細菌/黴菌疊加感染風險。D5 PCT 4 mg/dL（新測），提示感染源持續活躍。感染 + AML + VOD 三重炎症共同推進 MODS。
D3 gentamicin 轉換後，CR Serratia 控制效果待評估（CRP 16.34 仍高位）。AmphoB D5 繼續（黴菌覆蓋）。免疫低下（AML + PBSCT + 類固醇）= 細菌/黴菌疊加感染風險。D5 PCT 4 mg/dL（新測），提示感染源持續活躍。感染 + AML + VOD 三重炎症共同推進 MODS。
05
Hb 8.1（↑ 目標達成）→ 輸血效果有限（DO₂ 仍不足）→ 組織仍缺氧（Lactate 16.34）
D5 Hb 8.1（目標 >8 達成），但 Lactate 16.34 顯示組織仍嚴重缺氧。原因：① CI 4.10→4.90 雖改善但 SVR 仍高（1947）② AML 白血病細胞大量消耗氧氣（WBC 720k） ③ 肺氧合效率差（P/F 172）。輸血無法根本解決 WBC 720k 主導的代謝危機。
D5 Hb 8.1（目標 >8 達成），但 Lactate 16.34 顯示組織仍嚴重缺氧。原因：① CI 4.10→4.90 雖改善但 SVR 仍高（1947）② AML 白血病細胞大量消耗氧氣（WBC 720k） ③ 肺氧合效率差（P/F 172）。輸血無法根本解決 WBC 720k 主導的代謝危機。
06Sepsis Bundle 評估
SEPSIS-3 · SSC BUNDLE 2024 · D5
🚨 Surviving Sepsis Campaign Bundle · SSC 2024 · D5 評估
🌡️ Temp：37.2→36.4°C
低熱，邊緣
低熱，邊緣
❤️ HR：80→81 bpm
D5穩定改善
D5穩定改善
🩸 WBC：720×10³ ↑↑↑
AML急速惡化！
AML急速惡化！
🧪 Lactate：16.34 mmol/L
D4 16.86→D5 16.34（微降）
D4 16.86→D5 16.34（微降）
💧 MAP：78 mmHg 07:00
D4危機後恢復
D4危機後恢復
🫘 SOFA：腎+肝+腦幹+肺
SOFA↑↑↑ 全面惡化
SOFA↑↑↑ 全面惡化
S1
乳酸檢測 (Lactate)
⚠ D5 Lactate 16.34 mmol/L — 微降（D4 16.86→D5 16.34），但仍極危。首次出現趨穩跡象，需持續監測。
S2
血培養追蹤
⚠ CR Serratia 持續；D5需評估新一組血培養追蹤（gentamicin 敏感性？）；PCT 4 新測提示感染活躍。
S3
抗生素
◐ Gentamicin（CR Serratia）+ AmphoB（黴菌）持續。VS備忘 Cefiderocol 評估中（D4→D5）。
S4
液體管理
⚠ MAP 78 達標，但 CVP 20 + IO +1749 = 液體過負荷。需從 resuscitation 轉向 de-resuscitation 策略。
S5
升壓藥
◐ D5 MAP 78 目前達標（D4 危機後 hydration 效果）。監測 MAP 趨勢，備 NE 啟動。
S6
Lactate 複查
◐ 16.34（微降），首次出現趨穩。但 WBC 720k 持升，根本原因未解決，需每4hr追蹤。
S7
感染源控制
⚠ CR Serratia（抗藥）+ AML blast（WBC 720k）+ VOD — 三重感染源均難以外科源控，需藥物升階。
qSOFA SCORE · D5：2/3分
✗ RR >22 — MV屏蔽（PRVC 14/min）
✓ 意識改變 — RASS −4（深度鎮靜）
✓ SBP <100 — 107/56（邊緣）
D5 Sepsis-like狀態：CR Serratia 敗血症 + AML blast 代謝 + VOD 同時進行
✗ RR >22 — MV屏蔽（PRVC 14/min）
✓ 意識改變 — RASS −4（深度鎮靜）
✓ SBP <100 — 107/56（邊緣）
D5 Sepsis-like狀態：CR Serratia 敗血症 + AML blast 代謝 + VOD 同時進行
07生命徵象趨勢
D1~D5 ACTUAL + D5~D8 PREDICTION
| 指標 | D1 (03/21) | D2 (03/22) | D3 (03/23) | D4 (03/24) | D5 NOW▶ (03/25) | D6 預測 | D7 預測 | 趨勢 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| HR (bpm) | 94→127 | 96→97 | 80 | 80→121 | 80→81 | 80-95 | 85-100 | → 穩定，D5改善 |
| MAP (mmHg) | 82 | 56 | 54 | 54→105 | 78→（107/56） | 65-80 | 60-75 | ↑ 改善但仍邊緣 |
| CVP (mmHg) | 12 | 9 | 12 | 12→14 | 14→20 | 18-22 | 16-22 | ↑↑ 前負荷過高！ |
| FiO₂ (%) | 35 | 35 | 35 | 35 | 35→40 | 40-45 | 40-50 | ↑ 被迫升高，肺惡化 |
| P/F Ratio | 243 | 232 | ~240 | 173 | 172（FiO₂升後210） | 150-175 | 140-165 | ↓↓ 中度ARDS 進展 |
| SpO₂ (%) | 95-99 | 97 | 97 | 97 | 97 | 95-98 | 94-97 | → FiO₂升後維持 |
| CI (L/min/m²) | 2.4→3.1 | 3.1 | 3.1 | 3.80→5.30 | 4.10→4.90 | 4.0-5.0 | 3.8-4.8 | → 相對穩定 |
| SVR (dyn·s/cm⁵) | 1597 | 1049 | 932 | 1379→1276 | 1947→1105 | 1000-1400 | 1000-1300 | ↑↑ 波動大，早晨高峰 |
| 體重 (kg) | 71 | — | 68 | 70.5 | 71.0 | 71.5-72 | 72-73 | ↑ 液體積聚，體重持升 |
08實驗室數據趨勢
D1~D5 ACTUAL + D5~D8 PREDICTION
| 指標 / 正常值 | D1 (03/21) | D2 (03/22) | D3 (03/23) | D4 (03/24) | D5 NOW▶ (03/25) | D6 預測 | D7 預測 | 趨勢 | 臨床意義 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| — 代謝 / 緊急 — | |||||||||
| Lactate (<2) | 11.3 | 13.4 | 15.11 | 16.86 | 16.34 ↓微 | 15-18 | 14-20 | ↓微 首次趨穩 | WBC 720k持高，趨穩≠改善 |
| pH | 7.455 | 7.418 | 7.399 | 7.430 | 7.430 | 7.40-7.42 | 7.38-7.42 | → 穩定（CVVH補償） | CVVH碳酸氫鹽掩蓋真實酸中毒 |
| K+ (3.5-5.0) | 5.0 | 3.9 | 4.0 | 4.4 | 4.5 | 4.0-5.0 | 3.8-5.0 | → 穩定，目標範圍 | CVVH置換液K+調整有效 |
| — 血液學 — | |||||||||
| WBC (×10³) | 120 | 170 | 170 | 420 | 720 ↑↑↑ | 600-900 | 500-1000 | ↑↑↑ AML失控 | AML Blast Surge！骨穿鑑別急需 |
| PLT (×10³) | 6 | 9 | 9 | 15→10↓ | 10 | 8-15 | 8-15 | ↓ 輸後再降 | 消耗加速，持續輸PLT，出血高危 |
| Hb (g/dL) | 6.5 | 6.2 | 6.2 | 6.9 | 8.1 ↑ | 7.0-8.5 | 6.5-8.0 | ↑ 輸pRBC有效 | D5首次達目標 Hb>8，但持續輸血需求 |
| PT (sec) | 56.9 | — | — | 64.9 | 64.9 | 65-72 | 65-75 | ↑ 凝血持續惡化 | 肝VOD+合成功能下降 |
| — 肝功能 / 生化 — | |||||||||
| T-Bili (<1.2) | 12.04 | 10.4 | 10.4 | 14.69 | 19.41 ↑↑↑ | 22-28↑↑ | 25-35↑↑↑ | ↑↑↑ VOD 急速惡化 | VOD進展，D5急升4.7 mg/dL，肝衰進行中 |
| GGT | — | — | — | — | 395 ↑↑（首測） | 400-500 | 450-600 | ↑ VOD膽管損傷 | VOD特異性指標，肝靜脈阻塞 |
| ALT (<40) | 42 | 48 | 48 | 48 | 55 | 60-70 | 65-80 | ↑ 緩慢進展 | 肝細胞損傷持續 |
| LDH | — | — | — | — | 194 ↑（首測） | 200-300 | 250-400 | ↑ AML+VOD組織壞死 | 組織壞死+AML blast 溶解 |
| CRP (mg/dL) | 12.76 | 11.48 | 15.11 | 16.86 | 16.34 | 14-18 | 13-17 | → 高位平穩 | CR Serratia+AML炎症持續 |
| PCT (ng/mL) | — | — | — | — | 4 ↑（首測） | 3-6 | 3-7 | ↑ 細菌感染活躍 | CR Serratia 感染指標，抗生素效果評估 |
| B.Sugar (mg/dL) | 199 | — | 136-139 | 139 | 143 | 130-160 | 130-160 | → 控制良好 | 胰島素調整有效，目標範圍 |
| Albumin (g/dL) | — | — | — | — | 16.42（?） | — | — | 注意：數值異常（需確認） | 若為 1.642 則低白蛋白；CVVH 蛋白流失 |
09特徵分析摘要
CLINICAL FEATURE ANALYSIS · D5
🩸 ROOT CAUSE
AML Blast Surge · WBC 720k
WBC D3→D4→D5：170→420→720，三日急升 4.2倍。Lactate 維持 16+（首次微降但仍極危）。
- WBC 720k = Blast 大量無氧醣解 → Lactate 16.34
- PBSCT Day 40 - 移植取捨失敗疑慮（Graft Failure vs AML Relapse）
- GCSF QD 評估：是否驅動 WBC 升高？需停用評估
- 骨髓穿刺緊急鑑別
AML失控風險 98%
🔬 CRITICAL
VOD 確進展 · T-Bili 19.41
T-Bili 12.04→14.69→19.41（三日+7.37），GGT 395，PBSCT Day 40，Baltimore Criteria 高度符合。
- Baltimore VOD：T-Bili >2 + 肝腫大/腹水/體重>2.5kg↑
- 體重D3→D5 +3kg 符合 Baltimore weight gain criteria
- Defibrotide 25mg/kg/day 治療緊急啟動
- GI consult 追蹤（D3 VS 已備忘）
VOD 肝衰竭風險 95%
⚗️ IMPROVING
Lactate 16.34 — 首次微降
D1→D5 趨勢：11.3→13.4→15.11→16.86→16.34（微降 0.52）。首次出現趨穩跡象。
- 微降原因：MAP 78恢復 → 組織灌流稍改善？
- 仍極危：16.34 = 正常值 8 倍，CVVH 清除仍不足
- WBC 720k 持升 = 代謝負荷未減輕
- D6 Lactate 趨勢：判斷治療是否有效的關鍵指標
代謝危機改善中？ 需D6確認
🫁 DETERIORATING
中度 ARDS + 液體過負荷
P/F 172，FiO₂ 被迫升至 40%，CVP 20，IO +1749，體重 71kg（↑3kg from D3）。
- 連續正平衡 D4+D5：+2980 ml 液體積聚
- CVP 20 = 嚴重前負荷過高，肺水腫進行中
- PEEP 提升至 10 評估（D4建議→D5需執行）
- CVVH 積極去液策略（目標 IO -500 ~ -1000）
ARDS 重度進展風險 80%
🦠 ONGOING
CR Serratia + PCT 4↑
PCT 4 ng/mL（D5首測），提示細菌感染仍活躍。Gentamicin 敏感性及效果待評估。
- PCT 4：感染指標，Cefiderocol AST結果等待中
- CRP 16.34 高位平穩，感染炎症持續
- AmphoB 繼續（黴菌預防/治療）
- 抗菌升階（Cefiderocol）D5仍評估中
多重抗藥菌惡化風險 85%
❤️ IMPROVING
循環 MAP 78 恢復
D4 MAP 54（危急）→ D5 MAP 78（>65 目標達成），CI 4.10→4.90，HR 80-81 穩定。
- D4 hydration 效果延續至 D5
- CI 改善（4.90），CO 4.90 較 D1 改善
- Hb 8.1 達標 → DO₂ 改善（但 WBC 720k 仍消耗）
- SVR D5 早晨 1947 → 需監測後負荷
循環 D5 相對穩定，D6需監測
10情境分析
D5→D8 CLINICAL SCENARIO SIMULATION · 3 PATHS
🔀 情境基準 (D5)：
WBC 720k（急升）、Lactate 16.34（首次微降）、T-Bili 19.41（VOD進展）、GGT 395、CVP 20（液體過負荷）、P/F 172+FiO₂ 40%（中度ARDS）、MAP 78 恢復、PLT 10k、PCT 4（CR Serratia 活躍）、PBSCT Day 40。
關鍵決策點：① Defibrotide VOD治療啟動 ② GCSF 停用評估 ③ 骨髓穿刺（AML relapse vs Graft Failure）④ CVVH 積極去液（CVP 20 → 目標 <12）⑤ DNR 家屬緊急討論
關鍵決策點：① Defibrotide VOD治療啟動 ② GCSF 停用評估 ③ 骨髓穿刺（AML relapse vs Graft Failure）④ CVVH 積極去液（CVP 20 → 目標 <12）⑤ DNR 家屬緊急討論
93
D5 整體風險指數
/ 100 · CRITICAL — AML Blast Surge + VOD + 液體過負荷 + CR Serratia
D5風險指數 93（較D4 92 持續上升），四重危機疊加；Lactate微降是唯一弱性正訊號
5%
最佳情境：多重治療同步奏效
觸發：Defibrotide D5啟動有效 + GCSF停用後WBC下降 + Cefiderocol對CR Serratia有效 + CVVH積極去液CVP<12
• D7 T-Bili 開始緩降（<18）
• D7 WBC 下降至 300k 以下
• Lactate 降至 12 以下
• P/F 回升至 180+，FiO₂ 降回 35%
• ICU 存活可能性極低但存在
• D7 T-Bili 開始緩降（<18）
• D7 WBC 下降至 300k 以下
• Lactate 降至 12 以下
• P/F 回升至 180+，FiO₂ 降回 35%
• ICU 存活可能性極低但存在
25%
可能情境：部分控制，緩慢惡化
觸發：VOD治療延遲 / 部分有效，WBC仍高，感染暫控
• D7 T-Bili 25-30 mg/dL（肝衰進展）
• WBC 600-900k，Lactate 14-18
• P/F <150，PEEP 升至 10-12
• MAP 邊緣，NE 需要或已啟動
• DNR D6-7 緊急確認
• D7 T-Bili 25-30 mg/dL（肝衰進展）
• WBC 600-900k，Lactate 14-18
• P/F <150，PEEP 升至 10-12
• MAP 邊緣，NE 需要或已啟動
• DNR D6-7 緊急確認
70%
高危情境：多器官崩潰不可逆
觸發：VOD確診+Defibrotide延誤 + WBC 900k+ + 肝衰 + 重度ARDS
• T-Bili >30，肝性腦病，凝血崩潰
• Lactate >20，pH <7.35
• P/F <100，需俯臥位/ECMO評估
• MAP <55，多升壓劑
• 強烈建議 DNR + Comfort Care
• T-Bili >30，肝性腦病，凝血崩潰
• Lactate >20，pH <7.35
• P/F <100，需俯臥位/ECMO評估
• MAP <55，多升壓劑
• 強烈建議 DNR + Comfort Care
| 指標 | 最佳 5% | 可能 25% | 高危 70% |
|---|---|---|---|
| Defibrotide 治療（VOD） | D5緊急啟動有效 | D6延遲啟動 | 未啟動/無效 |
| D7 WBC 趨勢 | <300k（GCSF停用） | 500-900k | >900k（AML完全失控） |
| D7 T-Bili | <18（下降） | 25-30 | >35（肝衰） |
| D7 Lactate | <12 | 14-18 | >20 |
| D7 P/F | >180 | 130-150 | <100（重度ARDS） |
| DNR決策 | 持續積極 | D6-7 討論確認 | 緊急 DNR/Comfort |
11關鍵臨床警示與建議行動
CRITICAL ALERTS + ACTION PLAN · D5
🚨 WBC 720k 急升 — AML Blast Surge · GCSF 評估 · 骨髓穿刺
WBC D3→D5：170→420→720（三日4.2倍），已超越初始水平6倍。可能：① AML relapse ② GCSF QD 驅動非白血病WBC升高 ③ Graft Failure（PBSCT Day 40）。
立即行動：① 血液科緊急會診評估骨髓穿刺（鑑別relapse vs graft failure）② GCSF 停用評估 ③ 降白治療方案決策。
WBC D3→D5：170→420→720（三日4.2倍），已超越初始水平6倍。可能：① AML relapse ② GCSF QD 驅動非白血病WBC升高 ③ Graft Failure（PBSCT Day 40）。
立即行動：① 血液科緊急會診評估骨髓穿刺（鑑別relapse vs graft failure）② GCSF 停用評估 ③ 降白治療方案決策。
🔬 T-Bili 19.41 + GGT 395 + 體重↑3kg — VOD Baltimore Criteria 高度符合 · Defibrotide 緊急啟動
Baltimore VOD Criteria：T-Bili >2（✓ 19.41）+ 以下任2項：肝腫大/壓痛（需腹超確認）/ 腹水 / 體重較基礎增加>2.5%（✓ +3kg~4.2%）。
PBSCT Day 40 = VOD 治療窗期（Day 1-21最佳，Day 40 仍可嘗試）。Defibrotide 25mg/kg/day（6.25mg/kg q6h）× 21 days。每延誤一日，肝衰竭進展加速。
Baltimore VOD Criteria：T-Bili >2（✓ 19.41）+ 以下任2項：肝腫大/壓痛（需腹超確認）/ 腹水 / 體重較基礎增加>2.5%（✓ +3kg~4.2%）。
PBSCT Day 40 = VOD 治療窗期（Day 1-21最佳，Day 40 仍可嘗試）。Defibrotide 25mg/kg/day（6.25mg/kg q6h）× 21 days。每延誤一日，肝衰竭進展加速。
💧 CVP 20 + IO +1749 — 積極 De-Resuscitation · CVVH 目標調整
D4+D5 累計正平衡 +2980 ml，CVP 急升至 20，FiO₂ 被迫升至 40%，P/F 惡化。
CVVH 去液目標：提升 CVVH Out → 目標每班 2500 ml，IO 達到 −500 ~ −1000 ml/24hr。
PEEP 升至 10（D4→D5 建議），CXR 追蹤液體分佈。液體過負荷每延誤一日 ARDS 惡化一步。
D4+D5 累計正平衡 +2980 ml，CVP 急升至 20，FiO₂ 被迫升至 40%，P/F 惡化。
CVVH 去液目標：提升 CVVH Out → 目標每班 2500 ml，IO 達到 −500 ~ −1000 ml/24hr。
PEEP 升至 10（D4→D5 建議），CXR 追蹤液體分佈。液體過負荷每延誤一日 ARDS 惡化一步。
| 優先度 | 時間 | 介入行動 | 目標/終點 | 負責專科 |
|---|---|---|---|---|
| ⚡ STAT | 立即 | 血液科緊急會診 + 骨髓穿刺評估（AML relapse vs Graft Failure） WBC 720k 急升，PBSCT Day 40，需鑑別：AML復發 vs 移植失敗 vs GCSF驅動。骨穿結果決定後續治療方向（再誘導化療 vs 支持治療）。 |
骨穿鑑別診斷；WBC上升機制確認 | 血液科 |
| ⚡ STAT | 立即 | GCSF（G-CSF QD）停用評估 若WBC急升部分由GCSF驅動（非AML復發），停用GCSF後WBC可能下降。交班記載：keep GCSF QD → D5需重新評估是否繼續。 |
確認GCSF效益 vs 驅動WBC風險；血液科決定 | 血液科 |
| ⚡ STAT | 立即 | Defibrotide 啟動（VOD確認 → Baltimore Criteria 符合） T-Bili 19.41 + GGT 395 + 體重↑3kg，Baltimore Criteria 符合。申請 Defibrotide 25mg/kg/day，q6h IV infusion × 21 days。GI科/血液科聯合確認VOD診斷。 |
Defibrotide 24hr內啟動；腹部超音波確認VOD影像 | 血液科 GI科 |
| ⚡ STAT | 立即 | CVVH 積極去液 · CVP目標 <12 CVP 20→目標 <12，調高CVVH去液率（每班 Out >2500 ml）。監測 MAP 避免低灌流（目標 MAP >65）。IO 目標轉為 −500~−1000 ml/24hr。 |
CVP <12；IO −500~−1000/24hr；P/F改善 | 腎臟科 ICU |
| ⚡ STAT | 立即 | DNR Goals of Care 緊急家屬討論 D5整體風險 93/100，70%高危情境，PBSCT移植治療可能失敗，VOD+ARDS+AML三重致命。需在D5內確認DNR狀態，說明預後並確立 Curative vs Comfort Care 方向。 |
DNR狀態明確；家屬知情同意；照護目標確立 | ICU 社工 家屬 |
| ▲ HIGH | D5 全日 | PEEP 升至 10 + FiO₂ 管理 P/F 172，FiO₂ 已升至 40%。PEEP 8→10 評估（需平衡右心後負荷，SVR 1947 偏高），配合 CVVH 去液，目標 P/F 回升至 >180。 |
P/F >180；FiO₂ 降回 35%；CVP <15 | 肺臟科 ICU |
| ▲ HIGH | D5 全日 | Cefiderocol 抗生素升階確認（CR Serratia） PCT 4 提示感染活躍，CRP 16.34 仍高。Cefiderocol AST 結果（D4→D5 評估中）確認後立即升階。AmphoB 繼續評估是否可 taper。 |
確認 Cefiderocol 敏感性；24hr內抗生素調整；PCT趨勢 | 感染科 ICU |
| ▲ HIGH | D5 全日 | 輸血補充：PLT（目標>20k）+ pRBC維持 PLT 10k（輸後再降），持續輸單採血小板。Hb 8.1 達標，維持 >8。PT/APTT持續延長→考慮 FFP 支持（凝血因子補充）。 |
PLT >20k；Hb >8；PT/APTT 趨勢監測 | 輸血科 血液科 |
| ▲ HIGH | D5 全日 | 腹部超音波（VOD確診 + 腹水評估） Baltimore VOD Criteria 需確認肝腫大/壓痛/腹水。腹超確認肝靜脈血流（HVPG評估）。同時評估 Albumin 補充（CVVH 蛋白流失 + 低白蛋白血症）。 |
VOD影像確診；腹水定量；肝靜脈血流評估 | GI科 影像科 |
| ◆ MED | D5 全日 | Lactate 每4hr複查 + CVVH清除效率評估 D5 Lactate 16.34（微降），觀察是否持續下降。若 D6 <15 → 治療方向正確；若 D6 >17 → 升階治療急需。 |
Lactate 趨勢下降確認；D6 <15 為改善目標 | 腎臟科 ICU |
| ◆ MED | D5 全日 | 血糖控制 + 肝氨（Ammonia）追蹤 BS 143（控制良好）。Ammonia 55（D4新測），肝功能惡化 → 可能肝性腦病前兆。追蹤 D5 Ammonia，若 >80 → lactulose/rifaximin 評估。 |
BS 140-180；Ammonia <80；避免肝性腦病 | 護理 GI科 |
| ◆ MED | D5 全日 | EKG / QTc + 心律監測 EKG SB+TWI，K+ 4.5 穩定。AmphoB + VOD → 電解質監測。持續心律監測，偵測惡性心律不整。 |
QTc <500ms；K+ 3.5-5.0；無 VT/VF | 心臟科 ICU |
| ○ ROUT | 持續 | DVT/壓瘡預防 + VAP Bundle + 口腔護理 RASS −4 深度鎮靜，長期臥床第37天。每4hr體位變換，口腔護理每班，VAP Bundle 100% 執行。 |
DVT 預防；VAP Bundle 執行；壓瘡監測 | 護理 ICU |