AML ICU REPORT · DAY 8 · P-15713765
ICU 第 8 天 · 終末期評估
AML 急性照護報告 · End-Stage MOF · EKG Bigeminy
11 MODULES · 2026/03/28 07:00
01生命徵象
VITAL SIGNS · D8 2026/03/28
Heart Rate
89
bpm · 07:00
→90 19:00，輕微升高
ABP (MAP)
114/57
(76) mmHg · 07:00
→107/54(72) 19:00，穩定達標
Temperature
36.2
°C · 07:00
→37.3 19:00（低→低熱）
Resp Rate
13
/min · PRVC
MV 控制穩定
SpO₂
100%
FiO₂ 40%
↑ 持穩達標
CVP
12→11
mmHg（07:00→19:00）
↓ 達目標（D5峰值20→D8 11）
Ventilator
PRVC
PEEP 10 · TV Set 500
TV actual 523 ml
EKG ⚠
Bigeminy
07:00 首次
→19:00 SR; APC; TWI（Mg改善後）
ABG · 03/28 19:00 · FiO₂ 40%
pH
7.384
PaO₂
117
PaCO₂
46.1
HCO₃
27.5
SaO₂
99.3%
BEb
2.2
D8 呼吸持穩，P/F 顯著改善：PaO₂ 117 / FiO₂ 0.40 = P/F 293（D7 244→D8 293，接近輕度 ARDS 上界）。SpO₂ 100%，PEEP 10 效果持續，FiO₂ 40% 維持未需升高。pH 7.384（輕度酸化，接近正常下界）。
CVP 12→11 mmHg：首次達目標（<12），IO −523 負平衡成功，液體過負荷顯著改善。
CVP 12→11 mmHg：首次達目標（<12），IO −523 負平衡成功，液體過負荷顯著改善。
🚨 D8 07:00 EKG Bigeminy（雙聯律）— 惡性心律不整前驅，緊急處置
Bigeminy = 每個正常竇性節律後接一個 PVC（心室早期收縮），規律出現。在 AML 終末期患者合併：① 肝衰竭（T-Bili 97）→ 電解質異常 + 心臟毒素積聚 ② 低 Mg 血症（已需 Mg correct）③ 高 SVR（2045）→ 心肌缺氧。VS D7 備忘：EKG bigeminy，s/p Mg correct，suggest K 4，Mg 2。
19:00 EKG 轉為 SR; APC; TWI（Mg 補充後 bigeminy 解除），但 APC 和 TWI 持續，心律仍不穩定。持續心電監測，備除顫器。
Bigeminy = 每個正常竇性節律後接一個 PVC（心室早期收縮），規律出現。在 AML 終末期患者合併：① 肝衰竭（T-Bili 97）→ 電解質異常 + 心臟毒素積聚 ② 低 Mg 血症（已需 Mg correct）③ 高 SVR（2045）→ 心肌缺氧。VS D7 備忘：EKG bigeminy，s/p Mg correct，suggest K 4，Mg 2。
19:00 EKG 轉為 SR; APC; TWI（Mg 補充後 bigeminy 解除），但 APC 和 TWI 持續，心律仍不穩定。持續心電監測，備除顫器。
| 時間點 | HR (bpm) | ABP (MAP) | Temp °C | SpO₂ | CVP | FiO₂ | P/F | EKG |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 07:00 | 89 | 114/57 (76) | 36.2 | 100% | 12 | 40% | — | Bigeminy⚠ |
| 19:00 | 90 | 107/54 (72) | 37.3 | 100% | 11 | 40% | 293 | SR; APC; TWI |
⚠ D8 雙時段低溫趨勢：07:00 36.2°C（D7 35.8→D8 36.2），仍偏低
連續兩日早晨低溫（D7 35.8°C→D8 36.2°C），19:00 恢復（D7 36.7→D8 37.3）。此模式強烈提示：① VOD 肝衰竭夜間失溫（肝代謝產熱↓）② CVVH 置換液夜間溫度管理不足。NT-proBNP 3.9 pg/mL（VS D7首測），數值極低（正常<300），提示 D8 急性心衰竭可能性低，但 Bigeminy 主因為電解質（Mg/K）問題更可能。
連續兩日早晨低溫（D7 35.8°C→D8 36.2°C），19:00 恢復（D7 36.7→D8 37.3）。此模式強烈提示：① VOD 肝衰竭夜間失溫（肝代謝產熱↓）② CVVH 置換液夜間溫度管理不足。NT-proBNP 3.9 pg/mL（VS D7首測），數值極低（正常<300），提示 D8 急性心衰竭可能性低，但 Bigeminy 主因為電解質（Mg/K）問題更可能。
02液體平衡與警示
FLUID BALANCE · D8 · CVVH ONGOING
IV Intake (8hr)
370.7
ml（07:00班）
持續限液
NG Feeding (8hr)
280
ml
EN 持續
CVVH OUT (8hr)
1846
ml（1259 ml基礎）
↑ 去液量回升，有效
IO Balance (24hr)
−523.2
ml / 24hr
✅ 首次負平衡！去液成功
Urine
0
ml/hr
完全無尿，CVVH全替代
Blood (8hr)
225
ml
持續輸血
Intake 24hr
2651
ml
vs Output 3615，有效負平衡
Output 24hr
3615
ml
CVVH 3615（含Stool 0）
✅ D8 液體管理重大成果：首次負平衡 −523.2 ml！CVP 12→11（目標達成）
IO 趨勢：D4(+1230)→D5(+1749)→D6(+498)→D7(+350)→D8(−523）：五天正平衡後首次轉為負平衡。
CVP 12→11 mmHg（首次達目標 <12），CVVH Out 1846→3615 ml/24hr（去液量大幅回升）。VS D7 指示「increased fluid remove for VOD」執行有效。
累計過負荷 D4-D8：+1230+1749+498+350−523 = +3304 ml（仍有累積，需持續去液）。
IO 趨勢：D4(+1230)→D5(+1749)→D6(+498)→D7(+350)→D8(−523）：五天正平衡後首次轉為負平衡。
CVP 12→11 mmHg（首次達目標 <12），CVVH Out 1846→3615 ml/24hr（去液量大幅回升）。VS D7 指示「increased fluid remove for VOD」執行有效。
累計過負荷 D4-D8：+1230+1749+498+350−523 = +3304 ml（仍有累積，需持續去液）。
NT-proBNP 3.9 pg/mL（D7首測，D8數據）：數值極低（正常<300 pg/mL），代表心臟容積負荷目前非急性心衰竭主因，Bigeminy 主因更可能為電解質（Mg/K）。負平衡執行不會誘發急性容積不足（MAP 76-72 穩定）。
03神經意識 · 譫妄 · 鎮靜鎮痛
NEURO · DELIRIUM · SEDATION · D8
E — Eye Opening
E2
疼痛刺激睜眼·深度鎮靜
V — Verbal
VT
ETT插管中·Not Testable
M — Motor
M1
無運動反應·深度鎮靜
RASS · D8全程
+4Combative
+2Agitated
0Alert & Calm
-2Light Sedation
-3Mod Sedation
-4Deep Sedation ✓ D8狀態
-5Unarousable
CAM-ICU · 神經警示 D8
| 項目 | D8 狀態 | 評估 |
|---|---|---|
| ⚠ 瞳孔對光反射 | 雙側 −/− | D1起第8日持續（8日連續） |
| 瞳孔大小 | 3.5/Irregular | D7 3.5持平（未進一步擴大） |
| GCS | E2VTM1 | 深度鎮靜 |
| RASS | −4 全程 | 未執行 SAT |
| Pain Score | −4 | 無法評估 |
瞳孔異常 D1→D8 第 8 日持續
光反射 −/− 連續 8 日。瞳孔 3.5/Irregular 持平（未進一步擴大，D7 3.5→D8 3.5）。T-Bili 97 → Ammonia↑風險持續，肝性腦病評估仍需追蹤。腦幹損傷疑慮持續，神經功能無改善。
光反射 −/− 連續 8 日。瞳孔 3.5/Irregular 持平（未進一步擴大，D7 3.5→D8 3.5）。T-Bili 97 → Ammonia↑風險持續，肝性腦病評估仍需追蹤。腦幹損傷疑慮持續，神經功能無改善。
04六大器官 D8 功能評估
ORGAN FUNCTION · DAY 8
❤️ 心臟 / CARDIOLOGY
2/10
EKG Bigeminy（07:00）⚠
HR 89→90 bpm（稍升）
MAP 76→72 mmHg（達標）
CI 6.10→4.20（波動大）
SVR 1552→2586 ↑↑（後負荷危急）
NT-proBNP 3.9（低，非容積衰竭）
HR 89→90 bpm（稍升）
MAP 76→72 mmHg（達標）
CI 6.10→4.20（波動大）
SVR 1552→2586 ↑↑（後負荷危急）
NT-proBNP 3.9（低，非容積衰竭）
Bigeminy + SVR 2586 = 心律不整 + 高後負荷 雙重威脅
🫁 肺臟 / PULMONOLOGY
5/10
P/F 293（117/0.40）↑↑
FiO₂ 40%（維持）
SpO₂ 100%（持穩達標）
TV 523 ml（Set 500）
PEEP 10 cmH₂O（持效）
Sputum 少量褐色（↓減少）
FiO₂ 40%（維持）
SpO₂ 100%（持穩達標）
TV 523 ml（Set 500）
PEEP 10 cmH₂O（持效）
Sputum 少量褐色（↓減少）
P/F 293，Sputum減少，肺功能持改善（D8最佳）
🧠 神經/腦 / NEUROLOGY
1/10
GCS E2VTM1（深度鎮靜）
RASS −4 全程（第8日）
瞳孔 3.5/Irregular（持平D7）
光反射 −/− 第8日（連續）
肝性腦病 T-Bili 97→Ammonia↑風險
RASS −4 全程（第8日）
瞳孔 3.5/Irregular（持平D7）
光反射 −/− 第8日（連續）
肝性腦病 T-Bili 97→Ammonia↑風險
第8日無任何神經改善訊號，預後極差
🫘 腎臟 / NEPHROLOGY
3/10
尿量 0 ml/hr 完全無尿
CVVH Out 1846→3615/24hr ↑
IO −523（負平衡達成）
CVP 12→11（目標達成）
K+ 3.9 mEq/L（稍降）
Na+ 136 mEq/L
CVVH Out 1846→3615/24hr ↑
IO −523（負平衡達成）
CVP 12→11（目標達成）
K+ 3.9 mEq/L（稍降）
Na+ 136 mEq/L
CVVH去液成功，IO首次負平衡，CVP達目標
🔬 肝臟/消化 / HEPATOLOGY
1/10
T-Bili 97 mg/dL ↑（D7 90→D8 97）
D-Bili 22.15（膽汁鬱滯持續）
GGT 459 ↑（D7 408→459）
T-Bili 趨勢 升速稍緩（+7/日）
ALT 79 U/L ↑
PT 52.4 sec（↓ 改善）
D-Bili 22.15（膽汁鬱滯持續）
GGT 459 ↑（D7 408→459）
T-Bili 趨勢 升速稍緩（+7/日）
ALT 79 U/L ↑
PT 52.4 sec（↓ 改善）
T-Bili 97，升速+7（稍緩 vs D7+68.72），VOD持進展但速度減慢
🩸 血液/AML / HAEMATOLOGY
2/10
WBC 440×10³（↑微升，D7 310→440）
PLT 9,000（仍極低）
Hb 7.3 g/dL（稍降）
Lactate 12.2 mmol/L ↓（連降）
PT 52.4 sec（↓ vs D7 60.1）
INR 1.04（改善）
PLT 9,000（仍極低）
Hb 7.3 g/dL（稍降）
Lactate 12.2 mmol/L ↓（連降）
PT 52.4 sec（↓ vs D7 60.1）
INR 1.04（改善）
WBC 440（↑微升），PLT 9k，Lactate 12.2↓（持改善）
🚨 D8 EKG Bigeminy + SVR 2586 — 心臟終末期危機，雙重打擊
Bigeminy（07:00）：每個正常心跳後接 PVC，在高 SVR（2586）+ 肝衰竭毒素 + 電解質紊亂（低 Mg）環境下，具有惡化為 VT/VF 的風險。VS D7 備忘：s/p Mg correct，suggest K 4，Mg 2。Mg 補充後 19:00 bigeminy 解除（→SR; APC; TWI），電解質介入有效。
SVR 19:00 2586：創 D1-D8 最高值（D7 19:00 2045→D8 19:00 2586），肝衰竭代謝毒素 + VOD 腹水張力 + 高醛固酮血症 = 極端血管收縮。CI 19:00 4.20（下降），高 SVR 開始壓制 CO，D9 循環衰竭風險升高。
Bigeminy（07:00）：每個正常心跳後接 PVC，在高 SVR（2586）+ 肝衰竭毒素 + 電解質紊亂（低 Mg）環境下，具有惡化為 VT/VF 的風險。VS D7 備忘：s/p Mg correct，suggest K 4，Mg 2。Mg 補充後 19:00 bigeminy 解除（→SR; APC; TWI），電解質介入有效。
SVR 19:00 2586：創 D1-D8 最高值（D7 19:00 2045→D8 19:00 2586），肝衰竭代謝毒素 + VOD 腹水張力 + 高醛固酮血症 = 極端血管收縮。CI 19:00 4.20（下降），高 SVR 開始壓制 CO，D9 循環衰竭風險升高。
⚠ D8 新觀察：T-Bili 升速顯著減緩（+7/日 vs D7 +68.72/日）+ PT 52.4↓（vs D7 60.1）
T-Bili D6 21.28 → D7 90（+68.72/日）→ D8 97（+7/日）：升速驟降 90%，可能原因：① Defibrotide 治療效果初現（延遲7-14天，D8 = PBSCT Day 43，Defibrotide若D4啟動 = 第 11 天）② 大量肝細胞壞死後遺剩存活肝細胞釋放減少 ③ 溶血成分減少。
PT 52.4（↓ from D7 60.1）：凝血功能稍改善，可能 FFP 補充效果或肝功能稍穩定。
但 T-Bili 97 絕對值仍極危，升速趨緩需持續確認（D9 T-Bili 趨勢是關鍵）。
T-Bili D6 21.28 → D7 90（+68.72/日）→ D8 97（+7/日）：升速驟降 90%，可能原因：① Defibrotide 治療效果初現（延遲7-14天，D8 = PBSCT Day 43，Defibrotide若D4啟動 = 第 11 天）② 大量肝細胞壞死後遺剩存活肝細胞釋放減少 ③ 溶血成分減少。
PT 52.4（↓ from D7 60.1）：凝血功能稍改善，可能 FFP 補充效果或肝功能稍穩定。
但 T-Bili 97 絕對值仍極危，升速趨緩需持續確認（D9 T-Bili 趨勢是關鍵）。
05跨系統連鎖反應分析
CROSS-ORGAN CHAIN ANALYSIS · D8
⚡ D8 MIXED：2條改善鏈（肺、液體）+ 1條趨穩鏈（Lactate）+ 3條惡化鏈（心律、SVR、T-Bili持高）
✅ 01
P/F 293（↑ from D7 244）+ SpO₂ 100% — 肺功能持續最佳化
D8 P/F 293，接近 Berlin ARDS 輕度上界（200-300），為 D1-D8 最佳值。PEEP 10 持效，FiO₂ 40% 維持。Sputum 由中量→少量減少，氣道出血/VAP 稍改善。D9 評估 FiO₂ 降至 35%（若 P/F >290 持穩）。肺是 D8 最大的改善亮點。
D8 P/F 293，接近 Berlin ARDS 輕度上界（200-300），為 D1-D8 最佳值。PEEP 10 持效，FiO₂ 40% 維持。Sputum 由中量→少量減少，氣道出血/VAP 稍改善。D9 評估 FiO₂ 降至 35%（若 P/F >290 持穩）。肺是 D8 最大的改善亮點。
✅ 02
IO −523（首次負平衡）→ CVP 12→11 → 前負荷達目標 → 肺水腫消退協助 P/F↑
D4-D8 五日後首次負平衡（−523 ml），CVP 達目標 <12（11 mmHg）。液體管理成功直接改善前負荷，間接協助 P/F 從 D5 172 改善至 D8 293。VS D7「increased fluid remove for VOD」指示執行有效。
D4-D8 五日後首次負平衡（−523 ml），CVP 達目標 <12（11 mmHg）。液體管理成功直接改善前負荷，間接協助 P/F 從 D5 172 改善至 D8 293。VS D7「increased fluid remove for VOD」指示執行有效。
↓ 03
Lactate 16.86（D4峰）→ 14.18（D7）→ 12.2（D8）— 代謝持緩降
Lactate 連續下降：D4(16.86)→D5(16.34→)D6(13.91)→D7(14.18↑)→D8(12.2↓)，D8 再次下降並創新低。MAP 穩定（76-72）→ 組織灌流改善；CVVH 去液後前負荷改善 → 心臟效率↑。但 12.2 仍為正常值 6 倍，絕對值仍危急，WBC 440k = AML 代謝負荷持續。
Lactate 連續下降：D4(16.86)→D5(16.34→)D6(13.91)→D7(14.18↑)→D8(12.2↓)，D8 再次下降並創新低。MAP 穩定（76-72）→ 組織灌流改善；CVVH 去液後前負荷改善 → 心臟效率↑。但 12.2 仍為正常值 6 倍，絕對值仍危急，WBC 440k = AML 代謝負荷持續。
⚠ 04
EKG Bigeminy（07:00）→ 低 Mg → 電解質紊亂 → 心律不整前驅 → VT/VF 風險
Bigeminy 在 AML 終末期患者 = 高危。觸發因素：① 低 Mg（VS D7：s/p Mg correct）② 高 SVR（2045→2586）→ 心肌後負荷 ③ T-Bili 97 心臟毒素積聚 ④ 低 K（VS D7：suggest K 4）。Mg 補充後 19:00 bigeminy 解除（→SR; APC; TWI），但 APC 持續 = 心房異位興奮，心律仍不穩。QTc 監測需強化。
Bigeminy 在 AML 終末期患者 = 高危。觸發因素：① 低 Mg（VS D7：s/p Mg correct）② 高 SVR（2045→2586）→ 心肌後負荷 ③ T-Bili 97 心臟毒素積聚 ④ 低 K（VS D7：suggest K 4）。Mg 補充後 19:00 bigeminy 解除（→SR; APC; TWI），但 APC 持續 = 心房異位興奮，心律仍不穩。QTc 監測需強化。
⚠ 05
SVR 19:00 2586（D1-D8最高）→ CI 4.20↓ → 高後負荷性心衰竭 → D9 循環衰竭風險
SVR 急升 2586（D7 2045 → D8 2586，+27%），肝衰竭腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）過度啟動為主因。CI 19:00 4.20（D8 07:00 6.10 下降），高 SVR 開始壓制 CO。若 D9 SVR 持升 >2500 且 CI <2.5 → 高後負荷性休克，MAP <65 需升壓劑升階。
SVR 急升 2586（D7 2045 → D8 2586，+27%），肝衰竭腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）過度啟動為主因。CI 19:00 4.20（D8 07:00 6.10 下降），高 SVR 開始壓制 CO。若 D9 SVR 持升 >2500 且 CI <2.5 → 高後負荷性休克，MAP <65 需升壓劑升階。
⚠ 06
T-Bili 97（升速+7/日，趨緩）但 GGT 459↑ + Albumin 持低 → 膽道持損傷，肝衰竭未逆轉
T-Bili 升速由 +68.72/日（D7）驟降至 +7/日（D8），趨緩是相對正向訊號（Defibrotide？）。但 GGT 459（↑ from D7 408），ALT 79（↑）= 膽道損傷 + 肝細胞損傷仍進行中。WBC 440（↑微升）= AML 負荷微反彈。Albumin 仍低（D7 19.67，D8 未測）= 膠體滲透壓持低。T-Bili 97 + 多器官衰竭 = 極差預後持續。
T-Bili 升速由 +68.72/日（D7）驟降至 +7/日（D8），趨緩是相對正向訊號（Defibrotide？）。但 GGT 459（↑ from D7 408），ALT 79（↑）= 膽道損傷 + 肝細胞損傷仍進行中。WBC 440（↑微升）= AML 負荷微反彈。Albumin 仍低（D7 19.67，D8 未測）= 膠體滲透壓持低。T-Bili 97 + 多器官衰竭 = 極差預後持續。
06Sepsis Bundle 評估
SEPSIS-3 · SSC BUNDLE 2024 · D8
🚨 SSC Bundle D8 評估
🌡️ Temp：36.2→37.3°C
低溫→低熱，肝衰竭模式
低溫→低熱，肝衰竭模式
❤️ HR：89→90 bpm（稍升）
+Bigeminy 07:00⚠
+Bigeminy 07:00⚠
🩸 WBC：440×10³（微升）
AML輕微反彈，監測
AML輕微反彈，監測
🧪 Lactate：12.2 mmol/L ↓
連續下降，代謝持改善
連續下降，代謝持改善
💧 MAP：76→72 mmHg
持穩達標
持穩達標
🫘 SOFA：腎+肝（T-Bili97）+心（Bigeminy）
SOFA持高（肝心腎三重）
SOFA持高（肝心腎三重）
S1
乳酸 Lactate
◐ D8 Lactate 12.2（↓ from 14.18），清除率14%，D6-D8整體趨勢下降（16.86→12.2）。仍為正常值6倍，持續監測。
S2
血培養
◐ VS D6：collect new culture + infection focus survey。D8追蹤D6培養結果，Cefiderocol敏感性評估。
S3
抗生素
◐ Cefiderocol（VS D6: AST I for CR Serratia）+ Micafungin（替換AmphoB）執行中。CRP趨勢追蹤。
S4
液體管理
✅ IO −523（首次負平衡），CVP 11（目標達成），MAP 76-72穩定。液體管理D8大成功。
S5
升壓藥
◐ MAP 76-72（達標），SVR 2586（極高），監測 CI（4.20）是否進一步下降。備 NE + Vasopressin。
S6
Lactate 複查
◐ 12.2（清除率14%，再次達標），但絕對值仍高，D9繼續監測趨勢是否持續下降。
S7
感染源控制
◐ Cefiderocol + Micafungin執行。VS D6指示infection focus survey（D8追蹤新培養結果）。T-Bili 97 VOD 為主要非感染性SOFA驅動因素。
qSOFA SCORE · D8：1-2/3分
✗ RR >22 — MV屏蔽
✓ 意識改變 — RASS −4（鎮靜）
✗ SBP：114/107（達標 >100）
D8：Lactate持改善（清除率14%），肺功能最佳，但 EKG Bigeminy + SVR 2586 + T-Bili 97 為新危機。
✗ RR >22 — MV屏蔽
✓ 意識改變 — RASS −4（鎮靜）
✗ SBP：114/107（達標 >100）
D8：Lactate持改善（清除率14%），肺功能最佳，但 EKG Bigeminy + SVR 2586 + T-Bili 97 為新危機。
07生命徵象趨勢
D1~D8 ACTUAL + D8~D11 PREDICTION
| 指標 | D1 | D4 | D5 | D6 | D7 | D8 NOW▶ | D9 預測 | D10 預測 | 趨勢 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| HR (bpm) | 94→127 | 80→121 | 80-81 | 84→78 | 78→76 | 89→90 | 88-100 | 88-105 | ↑ 稍升，Bigeminy後監測 |
| MAP (mmHg) | 82 | 54 | 78 | 64→72 | 81 | 76→72 | 65-80 | 60-78 | → 穩定達標，D9 SVR↑下監測 |
| CVP (mmHg) | 12 | 12→14 | 14→20 | 14→15 | 15→16 | 12→11 | 10-13 | 10-13 | ↓ 首次達目標（<12），液體管理成功 |
| FiO₂ (%) | 35 | 35 | 35→40 | 40 | 40 | 40（維持） | 40→35? | 35-40 | → D9評估降至35%（P/F 293穩定） |
| P/F Ratio | 243 | 173 | 172 | 151→205 | 244→245 | 293 ↑↑ | 270-300 | 260-300 | ↑ D8最高值！PEEP10+負平衡協同 |
| SpO₂ (%) | 95-99 | 97 | 97 | 98-100 | 99-100 | 100 | 98-100 | 97-100 | ↑ 持穩100% |
| SVR (dyn·s/cm⁵) | 1597 | 1379 | 1947 | 1001→1108 | 1232→2045 | 1552→2586 | 2000-3000 | 2000-3500 | ↑↑ 創新高2586，後負荷危急 |
| CI (L/min/m²) | 2.4→3.1 | 3.80 | 4.10→4.90 | 4.50 | 4.50 | 6.10→4.20 | 3.5-5.0 | 3.0-4.5 | ↓ 19:00 CI 4.20，高SVR壓制中 |
| EKG | SR | SR;APC;TWI | SB;TWI | SR;TWI | SR;TWI | Bigeminy→SR;APC;TWI | SR;APC;TWI? | ? | ↑⚠ Bigeminy首次，心律持監測 |
| Temp °C（07:00） | 37.0 | 36.7 | 37.2 | 36.6 | 35.8 | 36.2 | 36.0-37.0 | 35.5-37.0 | ↓⚠ 連2日早晨偏低，肝衰竭失溫 |
08實驗室數據趨勢
D1~D8 ACTUAL + D8~D11 PREDICTION
| 指標/正常值 | D1 | D4 | D5 | D6 | D7 | D8 NOW▶ | D9 預測 | D10 預測 | 趨勢 | 臨床意義 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| — 代謝 / 緊急 — | ||||||||||
| Lactate (<2) | 11.3 | 16.86 | 16.34 | 13.91↓ | 14.18↑ | 12.2 ↓ | 10-14 | 8-13 | ↓ D8創新低，清除率14%持達標 | 代謝持改善，但仍6倍正常值 |
| pH | 7.455 | 7.430 | 7.430 | 7.413 | 7.400→7.420 | 7.384（19:00） | 7.37-7.42 | 7.35-7.42 | ↓ 輕度酸化，CVVH補償減弱 | pH 7.384接近邊界，真實代謝酸顯現 |
| K+ (3.5-5.0) | 5.0 | 4.4 | 4.5 | 4.3 | 4.7 | 3.9（VS: suggest K 4） | 3.5-4.5 | 3.5-4.5 | → 穩定（VS補鉀建議執行後） | K+3.9，目標4，Mg correct後心律改善 |
| — 血液學 — | ||||||||||
| WBC (×10³) | 120 | 420 | 720 | 310↓ | 310持 | 440 ↑微 | 400-600 | 400-700 | ↑微 AML輕微反彈，監測 | WBC 440，GCSF停用後未完全控制 |
| PLT (×10³) | 6 | 15 | 10 | 12 | 8 | 9 | 7-12 | 5-12 | → 輸後微升（8→9），仍極低 | PLT 9k，出血風險仍高，持續輸PLT |
| Hb (g/dL) | 6.5 | 6.9 | 8.1 | 6.8 | 7.8 | 7.3 ↓ | 7.0-8.5 | 6.5-8.0 | ↓ 稍降，需輸pRBC | Hb 7.3<8目標，補充 |
| PT (sec) | 56.9 | 64.9 | 64.9 | 67.2 | 60.1↓ | 52.4 ↓↓ | 55-65 | 55-70 | ↓ 顯著改善（D6 67.2→D8 52.4） | FFP效果或肝功能稍穩，凝血改善 |
| INR | — | — | — | — | 1.07 | 1.04 ↓ | 1.0-1.2 | 1.0-1.3 | ↓ 改善（接近正常） | 凝血功能稍改善，PT/INR好轉 |
| NT-proBNP (pg/mL) | — | — | — | — | — | 3.9（首測） | — | — | → 極低（<300正常） | 非急性心衰竭，Bigeminy主因為電解質 |
| — 肝功能 / 生化 — | ||||||||||
| T-Bili (<1.2) | 12.04 | 14.69 | 19.41 | 21.28 | 90 | 97 ↑（+7） | 100-115 | 105-125 | ↑ 升速驟緩（+7 vs D7+68.72） | 趨緩可能Defibrotide效果，但絕對值仍危 |
| D-Bili | 10.13 | 10.4 | — | 21.28 | 23.22 | 22.15 ↓微 | — | — | → 微降，膽汁鬱滯稍緩 | 直接膽紅素微降，仍高，膽道仍阻塞 |
| GGT | — | — | 395 | 408 | 459 | 536 ↑↑ | 550-650 | 580-700 | ↑↑ 急升（D7 459→D8 536） | GGT急升=膽管損傷加速，VOD進展 |
| ALT (<40) | 42 | 48 | 55 | 67 | 73 | 79 ↑ | 85-100 | 90-115 | ↑ 持升 | 肝細胞損傷持進展 |
| LDH | — | — | 194 | 194 | 150↓ | 134 ↓ | 120-160 | 100-160 | ↓ 組織壞死減少 | LDH緩降，AML blast減少 |
| Mg (mEq/L) | — | — | 2.03 | 2.13 | 2.10 | 2.0（s/p correct） | 1.8-2.5 | 1.8-2.5 | → 穩定（Mg correct後Bigeminy解除） | Mg補充有效，心律改善 |
| Lipase | — | — | — | — | — | 52.4（首測，↑） | — | — | ↑ 胰腺炎評估 | Lipase 52.4（正常<60），邊緣高，VOD胰腺影響？ |
| B.Sugar (mg/dL) | 199 | 139 | 143 | 112-157 | — | 126-143 | 120-160 | 120-160 | → 穩定控制 | 血糖管理良好 |
09特徵分析摘要
CLINICAL FEATURE ANALYSIS · D8
🚨 CATASTROPHIC NEW
EKG Bigeminy + SVR 2586
D8 07:00 首次出現 Bigeminy（PVC-雙聯律），Mg 補充後解除。SVR 創新高 2586。
- Bigeminy = 惡性心律不整前驅（VT/VF）
- Mg correct後19:00 SR→改善訊號
- SVR 2586 = 高後負荷 → CI 4.20↓
- QTc監測強化，備除顫器
VT/VF 風險 80%（D9內）
🫁 BEST IN 8 DAYS
P/F 293 — D1-D8最佳
P/F 293（D8最佳），SpO₂ 100%，Sputum少量（↓），PEEP 10+IO負平衡協同效果。
- P/F 172（D5）→293（D8）：69%改善
- FiO₂ 40%，D9可評估降至35%
- Sputum少量→VAP/出血改善
- 肺是全身唯一持續進步的器官
ARDS惡化風險降至 40%
⚗️ IMPROVING
Lactate 12.2 ↓ 持改善
Lactate D4(16.86)→D8(12.2)：28%下降，清除率14%持達標。D8創D1-D8最低值。
- Lactate峰值16.86（D4）→12.2（D8）
- 清除率14%（≥10%目標）
- MAP穩定 + CVVH去液 → 組織灌流↑
- D9目標：<10 mmol/L
Lactate持改善率 55%
💧 MILESTONE
IO −523 首次負平衡
D8 IO −523 ml（首次負平衡），CVP 12→11（達目標），累計過負荷開始消退。
- D4-D8五日後首次負平衡
- CVP <12達成（目標）
- CVVH Out 3615 ml/24hr（最高）
- D9持續目標：IO −500~−1000
液體管理D8重大成果
🔬 CRITICAL PERSIST
T-Bili 97 · GGT 536↑↑
T-Bili 97（升速趨緩+7/日），但 GGT 536（D7 459→D8 536，↑17%）矛盾——膽道損傷仍加速。
- T-Bili升速趨緩（Defibrotide？）
- GGT急升536（膽道持損傷）
- PT 52.4↓（凝血改善）矛盾訊號
- D9 T-Bili趨勢是關鍵決策點
VOD肝衰竭不可逆風險 95%
🩸 PERSISTING CRISIS
PLT 9k + PT 52.4（矛盾）
PLT 9k（仍極低），PT 52.4（↓改善），INR 1.04（接近正常），出血 vs 凝血改善矛盾。
- PLT 9k = 自發出血風險極高
- PT 52.4↓（FFP效果 or 肝稍穩）
- INR 1.04 近正常（凝血因子補充有效）
- 持續輸PLT，目標>20k
自發出血風險 88%
10情境分析
D8→D11 CLINICAL SCENARIO SIMULATION · 3 PATHS
🔀 情境基準 (D8)：
T-Bili 97（升速趨緩+7/日，但絕對值危急）、Lactate 12.2（持改善，清除率14%）、P/F 293（D1-D8最佳，肺持改善）、IO −523（首次負平衡）、CVP 11（達目標）、EKG Bigeminy（Mg後解除，但SVR 2586最高）、WBC 440（微升）、PLT 9k、PT 52.4↓、GGT 536↑↑、PBSCT Day 43。
D8 最緊迫決策：① DNR 今日確立（延遲8日，已不可接受）② D9 T-Bili趨勢（確認是否Defibrotide初效）③ SVR 2586 + Bigeminy = 心臟終末期危機預告。
D8 最緊迫決策：① DNR 今日確立（延遲8日，已不可接受）② D9 T-Bili趨勢（確認是否Defibrotide初效）③ SVR 2586 + Bigeminy = 心臟終末期危機預告。
93
D8 整體風險指數
/ 100 · CATASTROPHIC — VOD持進展（T-Bili 97）+ EKG Bigeminy + SVR 2586最高值
D6(88)→D7(95)→D8(93)：輕微回落但仍極危。肺+Lactate+IO改善 vs 心律+SVR+T-Bili惡化並存。
5%
最佳情境：Defibrotide初效+心律穩定
觸發：D9 T-Bili升速繼續趨緩（<10/日）+ Bigeminy不再 + Lactate<10
• D10 T-Bili 105-110（升速 <7/日）
• SVR 下降 <2000（後負荷改善）
• Lactate <8，P/F >280
• PLT 輸注有效維持 >15k
• ICU存活極低（<3%）但仍可能
• D10 T-Bili 105-110（升速 <7/日）
• SVR 下降 <2000（後負荷改善）
• Lactate <8，P/F >280
• PLT 輸注有效維持 >15k
• ICU存活極低（<3%）但仍可能
10%
可能情境：多器官衰竭慢性持進展
觸發：T-Bili 持升但速度趨緩，SVR高位，心律不穩
• D10 T-Bili 110-125
• 反覆Bigeminy，VT/VF風險
• Lactate 10-14
• PLT <8k，出血發生
• DNR 已確立（Comfort Care）
• D10 T-Bili 110-125
• 反覆Bigeminy，VT/VF風險
• Lactate 10-14
• PLT <8k，出血發生
• DNR 已確立（Comfort Care）
85%
高危情境：多器官崩潰（最可能）
觸發：VT/VF + T-Bili>130 + SVR持高→循環崩潰
• D9-D10 VT/VF發生（CPR？）
• T-Bili >130，肝性腦病IV期
• 循環崩潰，多升壓劑無效
• 顱內/消化道大出血（PLT <5k）
• Comfort Care唯一人道選擇
• D9-D10 VT/VF發生（CPR？）
• T-Bili >130，肝性腦病IV期
• 循環崩潰，多升壓劑無效
• 顱內/消化道大出血（PLT <5k）
• Comfort Care唯一人道選擇
| 指標 | 最佳 5% | 可能 10% | 高危 85% |
|---|---|---|---|
| D9 T-Bili | 升速<7（趨緩持） | 100-115 | >130（崩潰） |
| D9 EKG | SR穩定，無Bigeminy | 反覆APC/Bigeminy | VT/VF發生 |
| D9 SVR | <2000（下降） | 2000-2500 | >2500，CI<2.5 |
| D9 Lactate | <10 | 10-14 | >15（反彈） |
| D9 PLT | >15k | 8-12k | <5k（出血） |
| DNR | 確立，選擇積極 | 已確立Comfort | 緊急Comfort Care |
11關鍵臨床警示與建議行動
CRITICAL ALERTS + ACTION PLAN · D8
🚨 DNR 已延遲8日 — 今日必須確立，不得再拖延
T-Bili 97、MOF（六器官均衰竭）、PBSCT Day 43、EKG Bigeminy、SVR 2586、PLT 9k、腦幹功能喪失 8 日——以上任何一項單獨即為極差預後指標，全部同時存在 = ICU 存活率 <3%。
DNR「未定」在 D8 繼續延遲，使家屬與病人無法獲得尊嚴善終的機會，也使醫療團隊陷入不必要的道德困境。
今日必須與家屬完成知情溝通，確立 DNR + Comfort Care 照護目標，確保病人獲得最大尊嚴。
T-Bili 97、MOF（六器官均衰竭）、PBSCT Day 43、EKG Bigeminy、SVR 2586、PLT 9k、腦幹功能喪失 8 日——以上任何一項單獨即為極差預後指標，全部同時存在 = ICU 存活率 <3%。
DNR「未定」在 D8 繼續延遲，使家屬與病人無法獲得尊嚴善終的機會，也使醫療團隊陷入不必要的道德困境。
今日必須與家屬完成知情溝通，確立 DNR + Comfort Care 照護目標，確保病人獲得最大尊嚴。
🚨 EKG Bigeminy（Mg後解除）+ SVR 2586 — 心律持監測，備除顫器
Bigeminy Mg correct 後解除（→SR; APC; TWI），電解質介入有效但心律仍不穩（APC 持續）。SVR 2586（創新高），高後負荷 → CI 4.20↓。
VS D7備忘：suggest K 4，Mg 2。D8確認 K+ 3.9（稍低於建議目標4），Mg 2.0（達標）。D9補鉀至 K+ 4.0，Mg 維持 2.0+。若 Bigeminy 再發 → Lidocaine / Amiodarone 評估（DNR確立後）。床邊備除顫器。
Bigeminy Mg correct 後解除（→SR; APC; TWI），電解質介入有效但心律仍不穩（APC 持續）。SVR 2586（創新高），高後負荷 → CI 4.20↓。
VS D7備忘：suggest K 4，Mg 2。D8確認 K+ 3.9（稍低於建議目標4），Mg 2.0（達標）。D9補鉀至 K+ 4.0，Mg 維持 2.0+。若 Bigeminy 再發 → Lidocaine / Amiodarone 評估（DNR確立後）。床邊備除顫器。
✅ P/F 293 + IO −523 + CVP 11 — 繼續維持，D9評估FiO₂降至35%
D8 三項里程碑達成：P/F 293（最佳）、IO −523（首次負平衡）、CVP 11（達目標）。PEEP 10 維持，CVVH 持積極去液。若 D9 P/F >280 持穩 → 評估 FiO₂ 從 40% 降至 35%（降低氧毒性）。
D8 三項里程碑達成：P/F 293（最佳）、IO −523（首次負平衡）、CVP 11（達目標）。PEEP 10 維持，CVVH 持積極去液。若 D9 P/F >280 持穩 → 評估 FiO₂ 從 40% 降至 35%（降低氧毒性）。
| 優先度 | 時間 | 介入行動 | 目標/終點 | 負責專科 |
|---|---|---|---|---|
| ⚡ STAT | 今日完成 | DNR + Comfort Care 今日必須確立 D8為最後期限。ICU存活率<3%，T-Bili 97+MOF+Bigeminy+PBSCT Day43，任何繼續延遲均為對病人及家屬的傷害。與家屬、倫理委員會、社工完成知情討論，確立照護目標（症狀控制、舒適、尊嚴）。 |
D8內DNR確立；照護目標明確 | ICU 倫理 社工 家屬 |
| ⚡ STAT | 立即 | EKG 持續監測 + K+/Mg 維持目標（K=4, Mg=2） Bigeminy 07:00解除，但SVR 2586 + APC持續 = 心律不穩。K+ D8 3.9（目標4），補鉀至K+=4.0。Mg 2.0（達標，維持）。床邊備除顫器。若Bigeminy再發 → 評估 Lidocaine 1mg/kg IV（Comfort Care確立後，依DNR方向決定）。 |
K+=4.0；Mg>2.0；無VT/VF；除顫器備用 | 心臟科 ICU |
| ⚡ STAT | 立即 | Ammonia 緊急追蹤（T-Bili 97 + 8日未測） T-Bili 97 → 肝性腦病風險。D4 Ammonia 55，D5-D8 未追蹤（5日）。D8立即送檢Ammonia。若 >80 → Lactulose / Rifaximin；若 >150 → 腦水腫緊急評估。低溫模式（07:00 36.2°C）亦為肝衰竭失溫證據。 |
Ammonia 結果今日回報；若>150→緊急 | GI科 ICU 神經科 |
| ▲ HIGH | D8 全日 | SVR 2586 監測 + CI 趨勢（D9循環衰竭評估） SVR 2586（D1-D8最高），CI 4.20↓，高後負荷開始壓制心臟輸出。若D9 CI <2.5 + MAP <65 → 高後負荷性休克，升壓劑可能需要。DNR確立後決定是否積極介入（Vasopressin / Norepinephrine）或轉為Comfort。 |
CI >3.0；MAP >65；SVR趨勢監測 | 心臟科 ICU |
| ▲ HIGH | D8 全日 | T-Bili D9趨勢確認（升速+7/日是否持續趨緩） T-Bili +7/日（D8）vs +68.72/日（D7），若D9 <+7/日 → Defibrotide效果初現，繼續治療。若 D9 >+20/日 → 治療失效，轉Comfort Care重點。D9 T-Bili是最關鍵的預後判斷指標。 |
D9 T-Bili <105（升速 <8/日）= 改善訊號 | 血液科 GI科 |
| ▲ HIGH | D8 全日 | P/F 293維持 + D9評估FiO₂降至35% D8 P/F 293（最佳），PEEP 10持效，FiO₂ 40%維持。若D9 P/F >280持穩 → 嘗試FiO₂降至35%（監測SpO₂>95%），降低長期高FiO₂氧毒性風險。CVVH持積極去液（IO目標 −500~−1000/24hr）。 |
P/F>280；FiO₂降35%評估；IO持負平衡 | 肺臟科 ICU |
| ▲ HIGH | D8 全日 | PLT 9k — 緊急輸血小板（目標>20k） PLT 9k，自發出血風險仍極高。持續輸單採血小板（2-3袋），目標>20k。若refractory（輸後仍<10k）→ HLA配對血小板評估。INR 1.04（改善），但PLT 9k單獨即為重大出血風險。Hb 7.3（<8）→ pRBC補充。 |
PLT>20k；Hb>8；INR穩定 | 輸血科 血液科 |
| ▲ HIGH | D8 全日 | Cefiderocol + Micafungin 效果評估（D6新培養結果追蹤） VS D6：collect new culture + infection focus survey。D8追蹤培養結果。Cefiderocol（AST I）敏感確認，Micafungin替換AmphoB執行確認。CRP趨勢（D7 14.18，D8未測）追蹤感染控制效果。 |
培養結果回報；抗菌效果確認；CRP趨勢 | 感染科 ICU |
| ◆ MED | D8 全日 | Human Albumin 補充持續（Albumin 19.67 g/L，D7測） D7 Albumin 19.67（嚴重低），D8未再測。若Albumin仍<25 g/L → Human Albumin 20% 100ml QD。腹超追蹤腹水（D8更新）。膠體滲透壓維持，避免水腫加重。 |
Albumin>25 g/L；腹水監測 | GI科 ICU |
| ◆ MED | D8 全日 | 低溫監測（07:00體溫連2日偏低）+ CVVH液體加溫確認 D7 35.8→D8 36.2（07:00連2日偏低），肝衰竭失溫。確認CVVH置換液加溫設定，加強夜間保溫（棉被、暖風）。若再次<35.5°C → 積極復溫。 |
體溫全日>36°C；CVVH加溫確認 | 護理 ICU |
| ◆ MED | D8 全日 | Lipase 52.4（邊緣偏高）—胰腺炎評估 D8首測Lipase 52.4（正常<60，邊緣）。VOD + T-Bili 97 + CVVH → 胰腺炎可能。EN繼續但監測腹脹，若Lipase >3× 正常（>180）→ 暫停EN，換PN。澱粉酶追蹤。 |
Lipase趨勢；若>180→暫停EN | GI科 消化科 |
| ○ ROUT | 持續 | Comfort Care 準備（DNR確立後） DNR確立後：① 停止不必要的侵入性操作 ② 疼痛/不適症狀控制優先（Morphine/Midazolam） ③ 口腔/皮膚護理持續 ④ 家屬陪伴支持 ⑤ 牧師/心理師支持轉介。PRVC/CVVH維持與否依DNR方向決定。 |
症狀控制；尊嚴護理；家屬支持 | 護理 社工 牧師 家屬 |
D1→D8 病程總結 · 8-DAY CLINICAL SUMMARY
| 時間節點 | WBC（×10³） | Lactate | T-Bili | P/F | IO(24h) | MAP | 里程碑事件 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| D1 03/21 | 120 | 11.3 | 12.04 | 243 | −2018 | 82 | ICU入住，CVVH開始，瞳孔對光消失 |
| D4 03/24 | 420↑ | 16.86↑峰 | 14.69↑ | 173↓ | +1230 | 54危急 | MAP危急，D6改善前最後惡化，VOD疑慮 |
| D5 03/25 | 720↑峰 | 16.34 | 19.41↑ | 172 | +1749 | 78 | WBC峰值，GCSF停用，GGT395首測 |
| D6 03/26 | 310↓ | 13.91↓ | 21.28↑ | 205↑ | +498 | 72 | 首次多指標改善，PEEP10，Cefiderocol加入 |
| D7 03/27 | 310持 | 14.18↑反 | 90↑↑峰 | 245 | +350 | 81 | T-Bili急升（+68.72），低溫，Albumin19.67 |
| D8 03/28 | 440↑微 | 12.2↓ | 97↑ | 293↑最佳 | −523首負 | 76 | Bigeminy首發，SVR2586峰，DNR待確立 |