AML ICU REPORT · DAY 7 · P-15713765
ICU 第 7 天
AML 急性照護報告
11 MODULES · 2026/03/27 07:00
01生命徵象
VITAL SIGNS · D7 2026/03/27
Heart Rate
78
bpm · 07:00
→76 19:00，持續穩定
ABP (MAP)
116/64
(81) mmHg · 07:00
MAP 81 達標，→105/69(81) 19:00
Temperature
35.8
°C · 07:00
→36.7 19:00 低溫→正常
Resp Rate
12
/min · PRVC
MV 控制，穩定
SpO₂
100%
FiO₂ 40%
↑ 顯著改善，PEEP 10持效
CVP
15→16
mmHg（07:00→19:00）
穩定（D5峰值20→D7 15-16）
Ventilator
PRVC
PEEP 10 · TV Set 500
TV actual 507 ml
體重
71.4
kg
↑0.4 kg（液體正平衡+350）
ABG · 03/27 07:00 · FiO₂ 40%
pH
7.400
PaO₂
97.9
PaCO₂
43.6
HCO₃
27.0
SaO₂
98.6%
BEb
2.0
ABG · 03/27 19:00 · FiO₂ 40%
pH
7.420
PaO₂
97.6
PaCO₂
41.1
HCO₃
26.6
SaO₂
98.8%
BEb
2.0
D7 呼吸改善持續：P/F 07:00 = 97.9/0.40 = 245；P/F 19:00 = 97.6/0.40 = 244。雙時段均達輕中度 ARDS 邊緣（Berlin 標準 200-300），較 D6 07:00 P/F 151 顯著改善。SpO₂ 100% 達標，PEEP 10 持效。
MAP 81 mmHg 全日穩定達標：HR 78→76（穩定），循環較 D4-D5 危急期顯著改善。體溫 07:00 35.8°C（低溫警示，肝衰竭失溫？）→ 19:00 36.7°C 恢復。
MAP 81 mmHg 全日穩定達標：HR 78→76（穩定），循環較 D4-D5 危急期顯著改善。體溫 07:00 35.8°C（低溫警示，肝衰竭失溫？）→ 19:00 36.7°C 恢復。
| 時間點 | HR (bpm) | ABP (MAP) | Temp °C | SpO₂ | CVP | FiO₂ | P/F | EKG |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 07:00 | 78 | 116/64 (81) | 35.8⚠ | 100% | 15 | 40% | 245 | SR; TWI |
| 19:00 | 76 | 105/69 (81) | 36.7 | 99% | 16 | 40% | 244 | SR; TWI |
⚠ D7 07:00 體溫 35.8°C（低溫）
低體溫（<36°C）在重症肝衰竭中為不良預後指標，可能機制：① VOD 肝衰竭失溫（肝臟代謝產熱喪失）② 感染性休克代償失調 ③ CVVH 置換液溫度影響。19:00 恢復 36.7°C，需監測是否再次出現低溫。肝功能惡化（T-Bili 90）為最可能主因。
低體溫（<36°C）在重症肝衰竭中為不良預後指標，可能機制：① VOD 肝衰竭失溫（肝臟代謝產熱喪失）② 感染性休克代償失調 ③ CVVH 置換液溫度影響。19:00 恢復 36.7°C，需監測是否再次出現低溫。肝功能惡化（T-Bili 90）為最可能主因。
02液體平衡與警示
FLUID BALANCE · D7 · CVVH ONGOING
IV Intake (8hr)
608.1
ml（07:00班）
含235ml血製品
NG Feeding (8hr)
280
ml
EN 持續
CVVH OUT (8hr)
1285
ml（491 ml基礎）
VS指示：增加去液量（suspected VOD）
IO Balance (24hr)
+350.4
ml / 24hr
繼續縮小（D6+498→D7+350）
Urine
0
ml/hr
完全無尿，CVVH全替代
Blood (8hr)
235
ml
持續輸血需求
Intake 24hr
3064
ml
含輸液+EN+血製品
Output 24hr
1769
ml
CVVH 1529+Stool 200
✅ D7 液體管理持續改善：IO +350（↓ from +498），VS 指示「increased patient fluid remove for suspected VOD」
D4(+1230)→D5(+1749)→D6(+498)→D7(+350)：液體正平衡連續縮小，去液方向正確。
VS D6 備忘明確：T-Bili 急升（VOD），需增加液體去除（CVVH積極去液）。CVP 15-16（穩定，D5 峰值 20 回落）。
D4(+1230)→D5(+1749)→D6(+498)→D7(+350)：液體正平衡連續縮小，去液方向正確。
VS D6 備忘明確：T-Bili 急升（VOD），需增加液體去除（CVVH積極去液）。CVP 15-16（穩定，D5 峰值 20 回落）。
⚠ T-Bili 90 mg/dL — VOD 肝衰竭伴隨腹水/水腫，液體管理更加複雜
T-Bili 90（膽汁鬱滯導致血管通透性↑ + 低白蛋白血症 → 腹水積聚）。液體正平衡 +350 雖縮小，但 VOD 本身造成腹腔液體積聚（非純循環液體）。CVVH 去液可去除循環液體，但腹水需額外評估（穿刺引流？）。體重 71.4（↑0.4），腹水貢獻不可忽視。
T-Bili 90（膽汁鬱滯導致血管通透性↑ + 低白蛋白血症 → 腹水積聚）。液體正平衡 +350 雖縮小，但 VOD 本身造成腹腔液體積聚（非純循環液體）。CVVH 去液可去除循環液體，但腹水需額外評估（穿刺引流？）。體重 71.4（↑0.4），腹水貢獻不可忽視。
03神經意識 · 譫妄 · 鎮靜鎮痛
NEURO · DELIRIUM · SEDATION · D7
E — Eye Opening
E2
疼痛刺激睜眼·深度鎮靜
V — Verbal
VT
ETT插管中·Not Testable
M — Motor
M1
無運動反應·深度鎮靜
RASS · D7全程
+4Combative
+2Agitated
0Alert & Calm
-2Light Sedation
-3Mod Sedation
-4Deep Sedation ✓ D7狀態
-5Unarousable
CAM-ICU · 神經警示 D7
| 項目 | D7 狀態 | 評估 |
|---|---|---|
| ⚠ 瞳孔對光反射 | 雙側 −/− | D1起第7日持續 |
| 瞳孔大小 | 3.5/Irregular | D7略增大（D1-6 3.0→D7 3.5） |
| GCS | E2VTM1 | 深度鎮靜 |
| RASS | −4 全程 | 未執行 SAT |
| Pain Score | −4 | 無法評估 |
⚠ 瞳孔 D7 新變化：3.0→3.5 mm（略增大）+ 持續 −/− 第7日
瞳孔由 D1-D6 的 3.0/Irregular 略增大至 D7 3.5/Irregular，仍雙側 −/−。可能提示：① 顱內壓升高初期（T-Bili 90 → 高氨血症/肝性腦病/腦水腫）② AML CNS 浸潤進展 ③ 深度鎮靜效果加深。T-Bili 90 + 肝衰竭 → Ammonia↑ → 腦水腫風險急升。需追蹤 Ammonia（D4 55，D7 未測）。
瞳孔由 D1-D6 的 3.0/Irregular 略增大至 D7 3.5/Irregular，仍雙側 −/−。可能提示：① 顱內壓升高初期（T-Bili 90 → 高氨血症/肝性腦病/腦水腫）② AML CNS 浸潤進展 ③ 深度鎮靜效果加深。T-Bili 90 + 肝衰竭 → Ammonia↑ → 腦水腫風險急升。需追蹤 Ammonia（D4 55，D7 未測）。
04六大器官 D7 功能評估
ORGAN FUNCTION · DAY 7
❤️ 心臟 / CARDIOLOGY
4/10
HR 78→76 bpm 穩定
MAP 81 mmHg 全日達標
CI 4.50 穩定
CO 6.4→5.8 充足
SVR 1232→2045 ↑↑ 急升
CVP 15→16（穩定）
MAP 81 mmHg 全日達標
CI 4.50 穩定
CO 6.4→5.8 充足
SVR 1232→2045 ↑↑ 急升
CVP 15→16（穩定）
SVR 19:00 急升至2045！後負荷明顯增加，肝衰竭→高血管張力
🫁 肺臟 / PULMONOLOGY
4/10
P/F 245→244（顯著改善）
FiO₂ 40%（維持）
SpO₂ 99-100%（達標）
TV 507 ml（Set 500）
PEEP 10 cmH₂O（持效）
Sputum 中量褐色 持續
FiO₂ 40%（維持）
SpO₂ 99-100%（達標）
TV 507 ml（Set 500）
PEEP 10 cmH₂O（持效）
Sputum 中量褐色 持續
P/F 245雙時段穩定，肺功能改善持續，RLL collapse改善
🧠 神經/腦 / NEUROLOGY
1/10
GCS E2VTM1（深度鎮靜）
RASS −4 全程
瞳孔 3.5/Irregular ↑（D6 3.0↑）
光反射 −/− 第7日
T-Bili 90 → 高氨/腦水腫風險
RASS −4 全程
瞳孔 3.5/Irregular ↑（D6 3.0↑）
光反射 −/− 第7日
T-Bili 90 → 高氨/腦水腫風險
瞳孔擴大3.0→3.5，T-Bili 90→肝性腦病/腦水腫急升風險
🫘 腎臟 / NEPHROLOGY
3/10
尿量 0 ml/hr 完全無尿
CVVH Out 1285→1769 ml/班
IO +350 ml（縮小）
K+ 4.7 mEq/L 穩定
Na+ 137 mEq/L
iP 2.3 mg/dL（改善）
CVVH Out 1285→1769 ml/班
IO +350 ml（縮小）
K+ 4.7 mEq/L 穩定
Na+ 137 mEq/L
iP 2.3 mg/dL（改善）
CVVH去液持續，VOD腹水需評估是否額外引流
🔬 肝臟/消化 / HEPATOLOGY
1/10
T-Bili 90 mg/dL ↑↑↑ 急升
D-Bili 23.22（佔全膽）
GGT 408 ↑
ALT 73 U/L ↑
LDH 150 ↑
PT 60.1 sec（↓稍降？）
D-Bili 23.22（佔全膽）
GGT 408 ↑
ALT 73 U/L ↑
LDH 150 ↑
PT 60.1 sec（↓稍降？）
T-Bili 90！單日+68.72（D6 21.28→D7 90），VOD急速惡化，肝衰竭進展
🩸 血液/AML / HAEMATOLOGY
2/10
WBC 310×10³（持平，未繼續↓）
PLT 8,000 ↓（輸後再降）
Hb 7.8 g/dL（稍降）
Lactate 14.18 mmol/L ↑（反彈）
Albumin 19.67 g/L（低白蛋白）
PT 60.1 sec
PLT 8,000 ↓（輸後再降）
Hb 7.8 g/dL（稍降）
Lactate 14.18 mmol/L ↑（反彈）
Albumin 19.67 g/L（低白蛋白）
PT 60.1 sec
WBC持平（未↓），Lactate 14.18反彈，PLT 8k新低，D6改善曇花一現
🚨 T-Bili 90 mg/dL — 單日急升 +68.72（D6 21.28→D7 90）——VOD 急速崩潰
此幅度之單日膽紅素急升（+68.72 mg/dL）在臨床上極為罕見，提示：① VOD 肝靜脈阻塞完全閉塞 → 肝細胞大量壞死 → 膽紅素急速釋放 ② 溶血加重（PLT 8k + LDH 150）③ 肝功能失代償加速。
T-Bili 90 = 超過 Baltimore VOD 重症標準 5 倍（重症 VOD：T-Bili >10 + 多器官衰竭）。
Defibrotide 若已啟動，需評估是否已達最高劑量，同時評估 VOD 預後（T-Bili 90 + MOF = 極差）。
Albumin 19.67 g/L（正常 35-50）= 嚴重低白蛋白血症，膠體滲透壓喪失 → 腹水 + 水腫加重。
此幅度之單日膽紅素急升（+68.72 mg/dL）在臨床上極為罕見，提示：① VOD 肝靜脈阻塞完全閉塞 → 肝細胞大量壞死 → 膽紅素急速釋放 ② 溶血加重（PLT 8k + LDH 150）③ 肝功能失代償加速。
T-Bili 90 = 超過 Baltimore VOD 重症標準 5 倍（重症 VOD：T-Bili >10 + 多器官衰竭）。
Defibrotide 若已啟動，需評估是否已達最高劑量，同時評估 VOD 預後（T-Bili 90 + MOF = 極差）。
Albumin 19.67 g/L（正常 35-50）= 嚴重低白蛋白血症，膠體滲透壓喪失 → 腹水 + 水腫加重。
D7 新觀察：Albumin 19.67 g/L（極低）— 低白蛋白血症嚴重
D7首次測得 Albumin 19.67 g/L（正常 35-50，嚴重低白蛋白 <20）。原因：① VOD 肝合成功能失代償 ② CVVH 持續蛋白流失 ③ 重度黃疸 + 肝細胞大量壞死。
低白蛋白 → 膠體滲透壓下降 → 腹水加重（VOD）+ 肺水腫（即使 CVP 15）。
需緊急白蛋白補充（Human Albumin 20-25% 靜注），目標 Albumin >25 g/L。
D7首次測得 Albumin 19.67 g/L（正常 35-50，嚴重低白蛋白 <20）。原因：① VOD 肝合成功能失代償 ② CVVH 持續蛋白流失 ③ 重度黃疸 + 肝細胞大量壞死。
低白蛋白 → 膠體滲透壓下降 → 腹水加重（VOD）+ 肺水腫（即使 CVP 15）。
需緊急白蛋白補充（Human Albumin 20-25% 靜注），目標 Albumin >25 g/L。
05跨系統連鎖反應分析
CROSS-ORGAN CHAIN ANALYSIS · D7
⚡ D7 CRITICAL：VOD 急速崩潰主導，1條改善鏈（肺）+ 4條惡化鏈
✅ 01
PEEP 10 持效 → P/F 245（雙時段穩定）→ 肺功能改善持續
D7 P/F 245/244（07:00/19:00），較 D5 P/F 172、D6 07:00 P/F 151 顯著改善。SpO₂ 99-100%，FiO₂ 40% 維持（未需再升）。RLL collapse 改善持效，PEEP 10 繼續維持。D7 肺臟是唯一持續正向的器官。D8 評估 FiO₂ 是否可降至 35%。
D7 P/F 245/244（07:00/19:00），較 D5 P/F 172、D6 07:00 P/F 151 顯著改善。SpO₂ 99-100%，FiO₂ 40% 維持（未需再升）。RLL collapse 改善持效，PEEP 10 繼續維持。D7 肺臟是唯一持續正向的器官。D8 評估 FiO₂ 是否可降至 35%。
⚠ 02
T-Bili 21.28→90（單日+68.72）→ VOD 急速崩潰 → 多器官失代償
T-Bili 單日急升 +68.72 = VOD 肝靜脈完全閉塞後大量肝細胞壞死（massive hepatic necrosis）。連鎖效應：① 凝血因子合成歸零 → PT/APTT 惡化 ② 解毒功能失代償 → Ammonia↑ → 腦水腫 ③ 低白蛋白（19.67）→ 腹水加速 ④ 膽汁酸毒素 → 全身炎症放大。Defibrotide 治療若仍在療程中，需評估是否已失效（T-Bili 持升為治療失效指標）。
T-Bili 單日急升 +68.72 = VOD 肝靜脈完全閉塞後大量肝細胞壞死（massive hepatic necrosis）。連鎖效應：① 凝血因子合成歸零 → PT/APTT 惡化 ② 解毒功能失代償 → Ammonia↑ → 腦水腫 ③ 低白蛋白（19.67）→ 腹水加速 ④ 膽汁酸毒素 → 全身炎症放大。Defibrotide 治療若仍在療程中，需評估是否已失效（T-Bili 持升為治療失效指標）。
⚠ 03
Lactate 13.91（D6）→ 14.18（D7）反彈 + WBC 310k 持平 → D6改善曇花一現
D6 D7 D7預期的 WBC 繼續下降未發生（310k 持平），Lactate 從 13.91 反彈至 14.18（清除率 −1.9%，逆轉）。AML 降白效果平台，GCSF 停用後白血病細胞仍有新生產（未完全控制）。D7 代謝改善未持續，VOD 大量肝細胞壞死也可能是 Lactate 新來源（缺氧性肝損傷）。
D6 D7 D7預期的 WBC 繼續下降未發生（310k 持平），Lactate 從 13.91 反彈至 14.18（清除率 −1.9%，逆轉）。AML 降白效果平台，GCSF 停用後白血病細胞仍有新生產（未完全控制）。D7 代謝改善未持續，VOD 大量肝細胞壞死也可能是 Lactate 新來源（缺氧性肝損傷）。
⚠ 04
PLT 8k（↓ from 12k）+ PT 60.1 + Albumin 19.67 → 凝血失衡極端化 → 出血瀕危
PLT 從 D6 12k 降至 D7 8k（D1-D7 最低值），PLT 消耗持加速（VOD + AML + 感染三重消耗）。Albumin 19.67 → 藥物結合↓（如 Warfarin、AmphoB 等蛋白結合率改變）。PT 60.1（稍降，但 INR 1.07，凝血功能仍差）。PLT 8k = 自發性顱內出血風險最高，任何侵入性操作均為出血高危。
PLT 從 D6 12k 降至 D7 8k（D1-D7 最低值），PLT 消耗持加速（VOD + AML + 感染三重消耗）。Albumin 19.67 → 藥物結合↓（如 Warfarin、AmphoB 等蛋白結合率改變）。PT 60.1（稍降，但 INR 1.07，凝血功能仍差）。PLT 8k = 自發性顱內出血風險最高，任何侵入性操作均為出血高危。
⚠ 05
SVR 19:00 急升至 2045 → 後負荷急增 → 心肌工作量↑ → D8 循環惡化風險
SVR D7 07:00 1232 → 19:00 2045（急升 66%），可能機制：① 肝衰竭 → 血管收縮素↑（腎素-血管緊張素系統啟動）② 炎症細胞因子 → 血管收縮 ③ Vasopressor 使用（需確認）。高 SVR + MAP 81（目前達標）= 心臟後負荷過高，長期持續將降低 CO。D8 需密切監測 CI 是否下降。
SVR D7 07:00 1232 → 19:00 2045（急升 66%），可能機制：① 肝衰竭 → 血管收縮素↑（腎素-血管緊張素系統啟動）② 炎症細胞因子 → 血管收縮 ③ Vasopressor 使用（需確認）。高 SVR + MAP 81（目前達標）= 心臟後負荷過高，長期持續將降低 CO。D8 需密切監測 CI 是否下降。
06Sepsis Bundle 評估
SEPSIS-3 · SSC BUNDLE 2024 · D7
🚨 SSC Bundle D7 評估
🌡️ Temp：35.8→36.7°C
07:00低溫！肝衰竭失溫
07:00低溫！肝衰竭失溫
❤️ HR：78→76 bpm
穩定，持續改善
穩定，持續改善
🩸 WBC：310×10³（持平）
未繼續下降，AML平台
未繼續下降，AML平台
🧪 Lactate：14.18 mmol/L ↑
D6 13.91反彈，改善未持續
D6 13.91反彈，改善未持續
💧 MAP：81 mmHg 全日達標
循環穩定
循環穩定
🫘 SOFA：腎+肝（VOD T-Bili 90）+腦
SOFA 急速惡化（T-Bili 90）
SOFA 急速惡化（T-Bili 90）
S1
乳酸 Lactate
⚠ D7 Lactate 14.18（↑反彈，D6 13.91→D7 14.18），清除率 −1.9%（逆轉），VOD肝壞死加入新Lactate來源。
S2
血培養
⚠ VS D6備忘：collect new culture + infection focus survey。D7追蹤培養結果。Cefiderocol加入後效果評估。
S3
抗生素
◐ VS D6備忘：add Cefiderocol（AST I）for CR Serratia；agree shift amphoB to micafungin。D7確認兩者均已執行。
S4
液體管理
✅ MAP 81達標；IO +350（縮小）；VS指示 increased fluid remove for VOD。CVP 15-16穩定。
S5
升壓藥
✅ MAP 81 全日達標，SVR 2045（19:00 急升）需確認是否有 Vasopressor 使用，目前循環相對穩定。
S6
Lactate 複查
⚠ Lactate 14.18 反彈（清除率逆轉），VOD肝壞死 + 組織缺氧雙重來源，D8繼續每4hr監測。
S7
感染源控制
◐ Cefiderocol加入（VS D6 AST I）+ Micafungin替換AmphoB（VS D6確認）。D7追蹤培養 + Cefiderocol效果。
07生命徵象趨勢
D1~D7 ACTUAL + D7~D10 PREDICTION
| 指標 | D1 | D3 | D4 | D5 | D6 | D7 NOW▶ | D8 預測 | D9 預測 | 趨勢 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| HR (bpm) | 94→127 | 80 | 80→121 | 80-81 | 84→78 | 78→76 | 75-88 | 75-90 | ↓ 持續穩定改善 |
| MAP (mmHg) | 82 | 54 | 54→105 | 78 | 64→72 | 81 全日 | 70-85 | 65-82 | ↑ 全日達標，持續改善 |
| Temp °C | 37.0 | 36.7 | 36.7→37.0 | 37.2→36.4 | 36.6 | 35.8→36.7 | 36.0-37.0 | 35.8-37.2 | ↓⚠ 07:00低溫，肝衰竭失溫警示 |
| CVP (mmHg) | 12 | 12 | 12→14 | 14→20 | 14→15 | 15→16 | 14-17 | 13-16 | → 穩定，VOD腹水貢獻 |
| FiO₂ (%) | 35 | 35 | 35 | 35→40 | 40 | 40（維持） | 40→35? | 35-40 | → D8評估降回35% |
| P/F Ratio | 243 | ~240 | 173 | 172 | 151→205 | 245→244 | 230-250 | 220-250 | ↑ 雙時段245，持續改善！ |
| SpO₂ (%) | 95-99 | 97 | 97 | 97 | 98-100 | 99-100 | 98-100 | 97-100 | ↑ 持續達標 |
| SVR | 1597 | 932 | 1379 | 1947 | 1001→1108 | 1232→2045 | 1500-2200 | 1500-2500 | ↑↑ 19:00急升2045，後負荷危險 |
| 體重 (kg) | 71 | 68 | 70.5 | 71.0 | 71.0 | 71.4（↑0.4） | 71.5-72 | 71-72 | ↑微升，VOD腹水影響 |
08實驗室數據趨勢
D1~D7 ACTUAL + D7~D10 PREDICTION
| 指標/正常值 | D1 | D4 | D5 | D6 | D7 NOW▶ | D8 預測 | D9 預測 | 趨勢 | 臨床意義 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| — 代謝 / 緊急 — | |||||||||
| Lactate (<2) | 11.3 | 16.86 | 16.34 | 13.91↓ | 14.18 ↑ | 13-16 | 12-18 | ↑ 反彈，D6改善未持續 | VOD肝壞死新Lactate來源，清除率逆轉 |
| pH | 7.455 | 7.430 | 7.430 | 7.413 | 7.400→7.420 | 7.39-7.42 | 7.38-7.42 | → 輕度酸化傾向 | CVVH補償，肝衰竭代謝酸中毒漸顯 |
| K+ (3.5-5.0) | 5.0 | 4.4 | 4.5 | 4.3 | 4.7 | 4.0-5.2 | 4.0-5.5 | → 穩定 | 肝衰竭可能輕度高血鉀，監測 |
| — 血液學 — | |||||||||
| WBC (×10³) | 120 | 420 | 720 | 310↓ | 310（持平） | 250-380 | 200-350 | → 持平，未繼續↓ | AML降白效果平台，需評估是否升階治療 |
| PLT (×10³) | 6 | 15 | 10 | 12 | 8 ↓↓ | 6-12 | 5-12 | ↓↓ D7最低值，消耗急加速 | PLT 8k = 自發出血風險最高，緊急輸PLT |
| Hb (g/dL) | 6.5 | 6.9 | 8.1 | 6.8 | 7.8 | 7.0-8.5 | 6.5-8.0 | → 輸血後維持，目標達成 | Hb 7.8（接近目標>8），持續輸血 |
| Albumin (g/L) | — | — | — | — | 19.67 ↓↓（首測） | 18-22 | 15-22 | ↓ 嚴重低白蛋白 | VOD肝合成失代償，腹水加重，緊急補充Albumin |
| PT (sec) | 56.9 | 64.9 | 64.9 | 67.2 | 60.1（↓稍改善？） | 62-70 | 60-72 | → 輕度改善（FFP效果？） | PT 60.1 vs D6 67.2，可能FFP輸注改善 |
| — 肝功能 / 生化 — | |||||||||
| T-Bili (<1.2) | 12.04 | 14.69 | 19.41 | 21.28 | 90 ↑↑↑↑↑ | 95-120 | 100-140 | ↑↑↑ 急速崩潰（單日+68.72） | VOD肝靜脈完全阻塞，大量肝細胞壞死，預後極差 |
| D-Bili | 10.13 | 10.4 | — | 21.28（≈T） | 23.22（仍高比例） | — | — | ↑ 完全膽汁鬱滯持續 | 直接膽紅素23.22，肝靜脈阻塞持續 |
| GGT | — | — | 395（D5首測） | — | 408 ↑ | 420-500 | 450-600 | ↑ VOD膽管損傷進展 | GGT 408（↑ from D5 395），膽道持損傷 |
| ALT (<40) | 42 | 48 | 55 | 67 | 73 ↑ | 80-100 | 90-120 | ↑ 持續進展 | 肝細胞損傷加速（VOD + AML浸潤） |
| LDH | — | — | 194 | 194 | 150（稍降？） | 150-250 | 150-300 | → 稍降，但仍高 | AML blast減少+VOD持續，需後續確認 |
| CRP (mg/dL) | 12.76 | 16.86 | 16.34 | 13.91 | 14.18 | 12-16 | 11-15 | → 輕度反彈，感染持活躍 | Cefiderocol+Micafungin效果待評估 |
| Mg (mEq/L) | — | — | 2.03 | 2.13 | 2.10 | 1.8-2.5 | 1.8-2.5 | → 穩定（Micafungin替換後） | AmphoB→Micafungin後Mg管理改善 |
| iP (mg/dL) | — | — | 2.20 | 1.90 | 2.30 | 1.8-2.5 | 1.8-2.5 | ↑ 改善（補充有效） | 低磷改善，EN調整 |
09特徵分析摘要
CLINICAL FEATURE ANALYSIS · D7
🔬 CATASTROPHIC
VOD 急速崩潰 · T-Bili 90
T-Bili 單日 +68.72（21.28→90），單日增幅歷史最大，VOD 肝靜脈完全閉塞後大量肝細胞壞死。
- T-Bili 90 = 超過重症VOD標準（>10）9倍
- Albumin 19.67 g/L（嚴重低白蛋白）
- GGT 408↑，ALT 73↑（肝細胞持壞死）
- Defibrotide治療失效評估
VOD肝衰竭不可逆風險 98%
🫁 SUSTAINED
ARDS 改善持續 · P/F 245
P/F 245/244（D7雙時段），較 D5 172 改善 42%，SpO₂ 99-100%，PEEP 10 持效。
- P/F >200 連續2日（D6→D7）
- FiO₂ 40%未需再升高
- D8評估FiO₂降至35%（目標）
- 肺功能是D7唯一改善器官
ARDS重度進展風險降至 50%
🩸 DETERIORATING
PLT 8k + 出血高危
PLT 8k（D1-D7最低），PT 60.1，Albumin 19.67，VOD肝凝血因子合成失代償。
- PLT 8k → 自發性顱內/消化道出血極高風險
- 低Albumin → 血管通透↑ → 出血難止
- PT 60.1（稍降）→ FFP可能有效
- 任何侵入性操作均為極高出血危
自發出血風險 95%
🧠 CRITICAL NEW
肝性腦病 · 腦水腫風險↑
T-Bili 90 → 解毒失代償 → Ammonia↑（D4 55，D7未測）；瞳孔 3.5（↑）；低溫 35.8°C。
- T-Bili 90 → 肝性腦病第III-IV期風險
- 瞳孔 3.0→3.5（略擴大）
- 07:00低溫（肝失溫）→ 不良預後指標
- 緊急追蹤 Ammonia（目標<80）
肝性腦病/腦水腫風險 92%
⚗️ STAGNANT
Lactate 反彈 · WBC 平台
Lactate 13.91（D6）→ 14.18（D7）反彈；WBC 310k 持平（D6=D7）。D6 改善訊號未能延續。
- Lactate反彈：VOD肝壞死新來源
- WBC平台：AML降白效果停滯
- 需評估是否升階AML治療
- 骨穿結果若尚未回報→ 緊追
代謝改善停滯/惡化風險 85%
❤️ STABLE
循環穩定 · MAP 81達標
MAP 81全日達標（07:00→19:00），HR 78→76，CI 4.5穩定，但 SVR 19:00 急升 2045。
- MAP全日>80，循環最穩定的1週
- SVR 2045（急升）：肝衰竭→血管收縮
- 需監測 D8 CI 是否因高SVR下降
- NE備用，目前未需主動升壓
D8循環衰竭風險降至 65%
10情境分析
D7→D10 CLINICAL SCENARIO SIMULATION · 3 PATHS
🔀 情境基準 (D7)：
T-Bili 90 mg/dL（急速崩潰）、Albumin 19.67（嚴重低）、Lactate 14.18（反彈）、WBC 310k（平台）、PLT 8k（最低）、P/F 245（持穩）、MAP 81（穩定）、SVR 2045（急升）、PBSCT Day 42。
D7 是最關鍵的醫療決策日：VOD 肝衰竭急速崩潰，T-Bili 90 = 極差預後指標。需立即：① VOD治療失效評估 ② DNR/Comfort Care 確立 ③ Albumin緊急補充 ④ Ammonia緊急追蹤。
D7 是最關鍵的醫療決策日：VOD 肝衰竭急速崩潰，T-Bili 90 = 極差預後指標。需立即：① VOD治療失效評估 ② DNR/Comfort Care 確立 ③ Albumin緊急補充 ④ Ammonia緊急追蹤。
95
D7 整體風險指數
/ 100 · CATASTROPHIC — VOD急速崩潰（T-Bili 90），D6轉折曇花一現
D5(93)→D6(88)→D7(95)：急速反彈至最高值，T-Bili 90為主因。肺臟是唯一改善器官。
5%
最佳情境：VOD部分穩定
觸發：T-Bili D8 升速減緩（<20/日）+ Albumin補充有效 + Lactate重新下降
• D9 T-Bili 升速 <10/日（趨緩）
• Ammonia <100（肝性腦病預防）
• P/F 持穩 >230
• PLT 輸注有效維持 >15k
• ICU存活可能（極低，<5%）
• D9 T-Bili 升速 <10/日（趨緩）
• Ammonia <100（肝性腦病預防）
• P/F 持穩 >230
• PLT 輸注有效維持 >15k
• ICU存活可能（極低，<5%）
15%
可能情境：多器官衰竭進展
觸發：T-Bili 持升（100+）+ 肝性腦病顯現 + 循環惡化
• D9 T-Bili 110-130 mg/dL
• 肝性腦病進展（Ammonia>100）
• SVR持高→CI下降→循環衰竭
• PLT <5k，出血發生
• DNR D7-8 緊急確立
• D9 T-Bili 110-130 mg/dL
• 肝性腦病進展（Ammonia>100）
• SVR持高→CI下降→循環衰竭
• PLT <5k，出血發生
• DNR D7-8 緊急確立
80%
高危情境：不可逆多器官崩潰
觸發：T-Bili >150 + 肝性腦病 + 循環崩潰 + 顱內出血
• T-Bili >150（massive hepatic necrosis）
• 肝性腦病IV期（昏迷）
• PLT <5k → 顱內出血/消化道出血
• 多支升壓劑 → 循環崩潰
• DNR + Comfort Care 強烈建議立即確立
• T-Bili >150（massive hepatic necrosis）
• 肝性腦病IV期（昏迷）
• PLT <5k → 顱內出血/消化道出血
• 多支升壓劑 → 循環崩潰
• DNR + Comfort Care 強烈建議立即確立
| 指標 | 最佳 5% | 可能 15% | 高危 80% |
|---|---|---|---|
| D9 T-Bili | <100（升速緩） | 110-130 | >150（崩潰） |
| Ammonia D8 | <80 | 80-150 | >150（昏迷） |
| D8 PLT | >15k（輸後維持） | 8-12k | <5k（出血） |
| D8 Lactate | <12（重新↓） | 14-18 | >20（崩潰） |
| D8 MAP | >75 | 65-75（NE） | <55（多升壓劑） |
| DNR決策 | 持續積極 | D7-8 緊急確立 | 立即 DNR + Comfort Care |
11關鍵臨床警示與建議行動
CRITICAL ALERTS + ACTION PLAN · D7
🚨 T-Bili 90 mg/dL（單日+68.72）— VOD急速崩潰，預後極差，DNR今日必須確立
T-Bili 21.28→90 單日急升史上最大幅度，代表 VOD 肝靜脈完全閉塞後大量肝細胞壞死（massive hepatic necrosis）。T-Bili 90 + MOF（多器官衰竭）= PBSCT相關VOD最差預後標準，死亡率 >85%。
Defibrotide 治療若已啟動，T-Bili 仍急升代表治療失效。DNR/Comfort Care 必須在 D7 內確立，提供家屬知情且充分的決策支持。
T-Bili 21.28→90 單日急升史上最大幅度，代表 VOD 肝靜脈完全閉塞後大量肝細胞壞死（massive hepatic necrosis）。T-Bili 90 + MOF（多器官衰竭）= PBSCT相關VOD最差預後標準，死亡率 >85%。
Defibrotide 治療若已啟動，T-Bili 仍急升代表治療失效。DNR/Comfort Care 必須在 D7 內確立，提供家屬知情且充分的決策支持。
🧠 Ammonia 緊急追蹤 — 肝性腦病/腦水腫風險（T-Bili 90 + 瞳孔 3.5 + 低溫 35.8°C）
D4 Ammonia 55（D5-D7 未追蹤）。T-Bili 90 + 肝衰竭 → 解毒失代償 → Ammonia 急升 → 腦水腫/肝性腦病。瞳孔 D7 從 3.0 略擴大至 3.5，低溫 35.8°C（肝失溫）= 不良神經預後。D7 立即追蹤 Ammonia。
D4 Ammonia 55（D5-D7 未追蹤）。T-Bili 90 + 肝衰竭 → 解毒失代償 → Ammonia 急升 → 腦水腫/肝性腦病。瞳孔 D7 從 3.0 略擴大至 3.5，低溫 35.8°C（肝失溫）= 不良神經預後。D7 立即追蹤 Ammonia。
🩸 PLT 8k（D1-D7最低）— 自發性出血極高風險，緊急輸血小板
PLT 8k = 顱內自發出血門檻（<10k）。任何侵入性操作（抽血、NG更換、CVC護理）均為出血高危。緊急輸單採血小板，目標 >20k。PLT 若持續輸後不升（refractory thrombocytopenia）= 預後極差指標。
PLT 8k = 顱內自發出血門檻（<10k）。任何侵入性操作（抽血、NG更換、CVC護理）均為出血高危。緊急輸單採血小板，目標 >20k。PLT 若持續輸後不升（refractory thrombocytopenia）= 預後極差指標。
⚠ Albumin 19.67 g/L（嚴重低白蛋白）— 緊急補充 Human Albumin
正常 35-50 g/L，D7 首測 19.67（<20 = 嚴重）。原因：VOD 肝合成失代償 + CVVH 蛋白流失。影響：① 腹水加重（膠體滲透壓↓）② 藥物結合↓（AmphoB、抗生素效能改變）③ 肺水腫（即使 CVP 正常）。緊急：Human Albumin 20% 100ml IV，目標 Albumin >25 g/L。
正常 35-50 g/L，D7 首測 19.67（<20 = 嚴重）。原因：VOD 肝合成失代償 + CVVH 蛋白流失。影響：① 腹水加重（膠體滲透壓↓）② 藥物結合↓（AmphoB、抗生素效能改變）③ 肺水腫（即使 CVP 正常）。緊急：Human Albumin 20% 100ml IV，目標 Albumin >25 g/L。
| 優先度 | 時間 | 介入行動 | 目標/終點 | 負責專科 |
|---|---|---|---|---|
| ⚡ STAT | 立即 | DNR / Goals of Care 今日必須確立 T-Bili 90 + MOF + PBSCT Day 42，死亡率>85%。DNR「未定」已持續7日，D7 必須在與家屬知情溝通後確立。Curative vs Comfort Care 的選擇將決定後續所有治療強度。告知預後現實，尊重家屬與病人意願。 |
D7 DNR狀態確立；照護目標明確 | ICU 社工 倫理 家屬 |
| ⚡ STAT | 立即 | Ammonia 緊急追蹤 + 肝性腦病評估 D4 Ammonia 55，D7未測，T-Bili 90 → 肝解毒失代償 → Ammonia急升風險。若 Ammonia >80 → Lactulose + Rifaximin；若 >150 → 腦水腫緊急處置（高滲溶液 3% NaCl/Mannitol）。EEG 評估是否有癲癇。 |
Ammonia <80；肝性腦病預防 | 神經科 GI科 ICU |
| ⚡ STAT | 立即 | PLT 8k — 緊急輸單採血小板（目標>20k） PLT 8k = 自發出血門檻。緊急輸單採血小板 2-3 袋，目標 >20k。若輸後不升（refractory）→ 評估HLA配對血小板。任何侵入性操作均需充分準備止血。 |
PLT >20k；出血監測；避免侵入性操作 | 輸血科 血液科 |
| ⚡ STAT | 立即 | Human Albumin 補充（Albumin 19.67 g/L，嚴重低） Albumin 19.67（<20嚴重）→ 膠體滲透壓喪失 → 腹水/水腫加重。Human Albumin 20% 100ml IV qd，目標 Albumin >25 g/L。同時評估腹超確認腹水量（VOD腹水 vs 循環液體）。 |
Albumin >25 g/L；腹超確認腹水 | ICU GI科 |
| ⚡ STAT | 立即 | Defibrotide 療效評估 — T-Bili 90 = 治療失效？ 若Defibrotide已啟動，T-Bili 仍 21→90 = 治療失效（治療有效標準：T-Bili <30% from peak）。血液科會診評估是否停用（若治療目標轉為 Comfort Care，停用並非必要）。PBSCT Day 42 = VOD治療窗最後期限接近。 |
Defibrotide治療失效評估；與DNR決策整合 | 血液科 GI科 |
| ▲ HIGH | D7 全日 | Cefiderocol + Micafungin 確認執行（VS D6備忘） VS D6：ICU add Cefiderocol（AST I）for CR Serratia；agree shift amphoB to micafungin。D7確認兩者均已執行。新培養（VS D6：collect new culture + infection focus survey）追蹤結果。 |
Cefiderocol + Micafungin已執行；培養結果追蹤 | 感染科 ICU |
| ▲ HIGH | D7 全日 | SVR 2045（19:00急升）監測 — 後負荷過高評估 SVR 1232→2045（急升66%），機制：肝衰竭→血管收縮素↑。監測CI是否因SVR↑而下降（CI D7 4.5，D8若<3.5→循環衰竭）。評估是否需要血管擴張劑（目前MAP 81達標，暫不需主動降 SVR）。 |
CI >3.5；SVR <2000；MAP >70 | 心臟科 ICU |
| ▲ HIGH | D7 全日 | CVVH 持續積極去液 + VS指示 increased fluid remove VS D6備忘：increased patient fluid remove for suspected VOD。IO D7 +350（仍正平衡），累計+3828 ml。目標：D8 IO 達負平衡 −500~−1000，CVP 降至<12，CVVH每班Out >2000ml。但需平衡：MAP >70。 |
D8 IO負平衡；CVP<12；MAP>70 | 腎臟科 ICU |
| ▲ HIGH | D7 全日 | P/F 245 持穩 — D8評估FiO₂降回35% P/F 245 連續2日（D6→D7），SpO₂ 99-100%。D8評估 FiO₂ 從 40%→35%（降低FiO₂目標）。PEEP 10 維持，CXR追蹤。若P/F >240 → FiO₂ 可嘗試降至 35%。 |
P/F >230持穩；FiO₂降35%評估 | 肺臟科 ICU |
| ◆ MED | D7 全日 | 腹部超音波 — VOD腹水評估 + 肝靜脈血流 T-Bili 90 + 低Albumin → 腹水急速積聚。腹超：① 腹水定量 ② 肝靜脈阻塞確認（HVPG）③ 肝腫大程度。若腹水大量（>1L）→ 腹腔穿刺引流評估（PLT 8k下高出血風險，需慎重）。 |
腹水定量；肝靜脈血流評估；引流決策 | GI科 影像科 |
| ◆ MED | D7 全日 | Hb 7.8（<8目標）+ 電解質監測 Hb 7.8 稍不足，輸pRBC補充至Hb>8。K+ 4.7（稍高，監測）。Mg 2.10（穩定，Micafungin替換後）。iP 2.30（改善）。EKG QTc每班確認（T-Bili 90 + 低Albumin → 藥物毒性增加）。 |
Hb>8；K+ <5.0；QTc<500ms | 輸血科 護理 ICU |
| ◆ MED | D7 全日 | 低溫 35.8°C 監測 + 體溫管理 07:00 低溫警示（肝衰竭失溫），19:00 恢復 36.7°C。加強保溫措施（棉被、暖風機），CVVH 置換液加溫確認。若再次出現低溫（<35.5°C）→ 積極復溫措施。 |
體溫>36°C維持；CVVH液體加溫 | 護理 ICU |
| ○ ROUT | 持續 | DVT/壓瘡預防 + VAP Bundle（PLT 8k下謹慎評估） RASS −4，MV第39天，臥床。每4hr體位變換（PLT 8k評估壓迫出血風險），VAP Bundle 100%，口腔護理每班。PLT 8k下機械壓迫裝置高度謹慎。 |
VAP Bundle；壓瘡0；DVT預防（謹慎） | 護理 ICU |