AML ICU REPORT · DAY 6 · P-15713765
ICU 第 6 天
AML 急性照護報告
11 MODULES · 2026/03/26 07:00
01生命徵象
VITAL SIGNS · D6 2026/03/26
Heart Rate
84
bpm · 07:00
→78 19:00，穩定下降
ABP (MAP)
91/50
(64) mmHg · 07:00
MAP 64 邊緣，→107/54(72) 19:00達標
Temperature
36.6
°C（雙時段穩定）
低熱解除
Resp Rate
13
/min · PRVC
MV控制，穩定
SpO₂
98%
FiO₂ 40%
↑ PEEP 10後顯著改善
CVP
14→15
mmHg（07:00→19:00）
↓ 顯著改善（D5 20→D6 14）
Ventilator
PRVC
PEEP 10↑ · TV Set 500
TV actual 515 ml · CM升PEEP
體重
71.0
kg（持平）
D5→D6 持平，液體不再積聚
ABG · 03/26 07:00 · FiO₂ 40%
pH
7.430
PaO₂
60.3
PaCO₂
40.3
HCO₃
26.8
SaO₂
97.8%
BEb
2.3
ABG · 03/26 19:00 · FiO₂ 40%
pH
7.413
PaO₂
82.1
PaCO₂
42.8
HCO₃
27.3
SaO₂
97.8%
BEb
2.4
D6 PEEP 10 效果顯著：07:00 P/F = 60.3/0.40 = 151（中度 ARDS）→ 19:00 P/F = 82.1/0.40 = 205（輕中度邊緣），氧合改善明顯。
CM 指示：elevate PEEP for RLL collapse → RLL collapse 改善，SpO₂ 97→98%，FiO₂ 40% 維持未再升高。
MAP 恢復：07:00 MAP 64（仍邊緣）→ 19:00 MAP 72（達標）；CVP 由 D5 20 降至 D6 14，前負荷明顯改善。
Sputum：中量褐色持續，VAP vs AML 肺浸潤鑑別仍需繼續。
CM 指示：elevate PEEP for RLL collapse → RLL collapse 改善，SpO₂ 97→98%，FiO₂ 40% 維持未再升高。
MAP 恢復：07:00 MAP 64（仍邊緣）→ 19:00 MAP 72（達標）；CVP 由 D5 20 降至 D6 14，前負荷明顯改善。
Sputum：中量褐色持續，VAP vs AML 肺浸潤鑑別仍需繼續。
| 時間點 | HR (bpm) | ABP (MAP) mmHg | Temp °C | SpO₂ | CVP | FiO₂ | P/F | EKG |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 07:00 | 84 | 91/50 (64) | 36.6 | 98% | 14 | 40% | 151 | SR; TWI |
| 19:00 | 78 | 107/54 (72) | 36.6 | 98-100% | 15 | 40% | 205 | SR; TWI |
02液體平衡與警示
FLUID BALANCE · D6 · CVVH ONGOING
IV Intake (8hr)
453.3
ml（07:00班）
↓大幅減少（D5 1254→453）
NG Feeding (8hr)
280
ml
EN 持續
CVVH OUT (8hr)
1372
ml（808 ml 基礎）
穩定去液中
IO Balance (24hr)
+498.5
ml / 24hr
↓縮小（D5+1749→D6+498）
Urine
0
ml/hr
完全無尿，CVVH全替代
Blood (8hr)
240
ml
血製品減少
Intake 24hr
2046.3
ml
↓ 較D5(5143)顯著減少
Output 24hr
1535
ml
CVVH 1442 + Stool 70
✅ D6 液體管理轉折：IO +498（↓ from +1749），CVP 20→14，體重持平
D4(+1230)→D5(+1749)→D6(+498)：液體積聚趨勢顯著減緩，CVP 從 D5 高峰 20 回落至 14，前負荷改善輔助 P/F 回升至 205。
體重 71.0 持平（未再上升），CVVH Out 穩定（1442 ml/24hr），去液策略逐漸見效。
D4(+1230)→D5(+1749)→D6(+498)：液體積聚趨勢顯著減緩，CVP 從 D5 高峰 20 回落至 14，前負荷改善輔助 P/F 回升至 205。
體重 71.0 持平（未再上升），CVVH Out 穩定（1442 ml/24hr），去液策略逐漸見效。
⚠ 累計液體過負荷：D4+D5+D6 = +3478 ml（體重↑約 3.5 kg）
雖 D6 正平衡縮小，但過去三日累積 +3478 ml 液體負荷仍高，CVP 14-15 仍偏高（目標 <12）。
D7 目標：IO 達到負平衡 −500~−1000 ml/24hr，CVP 降至 <12，CVVH 去液繼續積極執行。
雖 D6 正平衡縮小，但過去三日累積 +3478 ml 液體負荷仍高，CVP 14-15 仍偏高（目標 <12）。
D7 目標：IO 達到負平衡 −500~−1000 ml/24hr，CVP 降至 <12，CVVH 去液繼續積極執行。
03神經意識 · 譫妄 · 鎮靜鎮痛
NEURO · DELIRIUM · SEDATION · D6
E — Eye Opening
E2
疼痛刺激睜眼·深度鎮靜
V — Verbal
VT
ETT插管中·Not Testable
M — Motor
M1
無運動反應·深度鎮靜
RASS · D6全程
+4Combative
+2Agitated
0Alert & Calm
-2Light Sedation
-3Mod Sedation
-4Deep Sedation ✓ D6狀態
-5Unarousable
CAM-ICU · 神經警示 D6
| 項目 | D6 狀態 | 評估 |
|---|---|---|
| ⚠ 瞳孔對光反射 | 雙側 −/− | D1起第6日持續 |
| 瞳孔大小 | 3.0/Irregular | 兩側不規則，無改善 |
| GCS | E2VTM1 | 深度鎮靜 |
| RASS | −4 全程 | 未執行 SAT |
| Pain Score | −4 | 無法評估 |
瞳孔異常 D1→D6 第 6 日持續
光反射 −/− 已連續 6 日。Lactate 13.91 仍高 → 缺氧性腦損傷風險持續累積。AML CNS 浸潤（Rt optic nerve）判斷持續，神經功能評估受限。
光反射 −/− 已連續 6 日。Lactate 13.91 仍高 → 缺氧性腦損傷風險持續累積。AML CNS 浸潤（Rt optic nerve）判斷持續，神經功能評估受限。
04六大器官 D6 功能評估
ORGAN FUNCTION · DAY 6
❤️ 心臟 / CARDIOLOGY
4/10
HR 84→78 bpm ↓改善
MAP 64→72 mmHg
CI 4.50→4.50 穩定
CO 4.50→5.5 改善
SVR 1001→1108 輕度高
CVP 14→15（↓ vs D5 20）
MAP 64→72 mmHg
CI 4.50→4.50 穩定
CO 4.50→5.5 改善
SVR 1001→1108 輕度高
CVP 14→15（↓ vs D5 20）
MAP >65 恢復，HR穩定，CI 4.5改善
🫁 肺臟 / PULMONOLOGY
3/10
P/F 151→205（PEEP 10後↑）
FiO₂ 40%（維持未升）
SpO₂ 98-100%（↑改善）
TV 515 ml（Set 500）
PEEP 10 cmH₂O ↑（升至10）
Sputum 中量褐色 持續
FiO₂ 40%（維持未升）
SpO₂ 98-100%（↑改善）
TV 515 ml（Set 500）
PEEP 10 cmH₂O ↑（升至10）
Sputum 中量褐色 持續
PEEP 10改善RLL collapse，P/F 205首次回升
🧠 神經/腦 / NEUROLOGY
2/10
GCS E2VTM1（深度鎮靜）
RASS −4 全程
瞳孔 3.0/Irregular 第6日
光反射 −/− 第6日
Pain −4（無法評估）
RASS −4 全程
瞳孔 3.0/Irregular 第6日
光反射 −/− 第6日
Pain −4（無法評估）
持續6日無改善，神經預後不良
🫘 腎臟 / NEPHROLOGY
3/10
尿量 0 ml/hr — 完全無尿
CVVH Out 1372→1442 ml/班
IO +498 ml（縮小）
K+ 4.3 mEq/L 穩定
Na+ 135 mEq/L
iP 1.90（輕度低磷）
CVVH Out 1372→1442 ml/班
IO +498 ml（縮小）
K+ 4.3 mEq/L 穩定
Na+ 135 mEq/L
iP 1.90（輕度低磷）
CVVH去液效能回升，CVP改善
🔬 肝臟/消化 / HEPATOLOGY
1/10
T-Bili 21.28 mg/dL ↑
D-Bili 21.28（≈T-Bili）
ALT 67 U/L ↑
GGT 持高（D5 395）
PT 67.2 sec ↑
LDH 194（持高）
D-Bili 21.28（≈T-Bili）
ALT 67 U/L ↑
GGT 持高（D5 395）
PT 67.2 sec ↑
LDH 194（持高）
T-Bili 21.28，D-Bili≈T-Bili = 完全膽汁鬱滯，VOD確進展
🩸 血液/AML / HAEMATOLOGY
2/10
WBC 310×10³ ↓↓（D5 720→310）
PLT 12,000 仍極低
Hb 6.8 g/dL（稍降，需補）
Lactate 13.91 ↓（連降2日）
PT 67.2 sec ↑
INR 1.10（尚可）
PLT 12,000 仍極低
Hb 6.8 g/dL（稍降，需補）
Lactate 13.91 ↓（連降2日）
PT 67.2 sec ↑
INR 1.10（尚可）
WBC 310k（↓57%）+ Lactate 13.91（↓15%）首次雙指標改善
✅ D6 重大轉折訊號：WBC 720→310（↓57%）+ Lactate 16.34→13.91（↓15%，清除率14.9%首達目標）
五天持續惡化後，D6 首次出現 AML 負荷下降（WBC）與代謝改善（Lactate）雙重正向訊號，同時 PEEP 升後 P/F 回升、CVP 下降，循環穩定。
可能原因：① GCSF 停用（D5）效果初現 ② MAP 改善 → 組織灌流↑ → Lactate↓ ③ AML降白治療效果初現（若已啟動）
⚠ D7 WBC + Lactate 趨勢是確認轉折是否持續的決定性觀察點。
五天持續惡化後，D6 首次出現 AML 負荷下降（WBC）與代謝改善（Lactate）雙重正向訊號，同時 PEEP 升後 P/F 回升、CVP 下降，循環穩定。
可能原因：① GCSF 停用（D5）效果初現 ② MAP 改善 → 組織灌流↑ → Lactate↓ ③ AML降白治療效果初現（若已啟動）
⚠ D7 WBC + Lactate 趨勢是確認轉折是否持續的決定性觀察點。
⚠ T-Bili 21.28，D-Bili 21.28 = 完全膽汁鬱滯 — VOD 確認進展，Defibrotide 緊急確認
D-Bili ≈ T-Bili（21.28 / 21.28）= 膽管幾乎完全閉塞，VOD 肝靜脈阻塞典型表現。升速稍緩（+1.87/日 vs D5 +4.72/日）。
PT 67.2（↑ from 64.9）：肝合成功能持下降，PLT 12k，複合凝血失衡 = 出血高風險。
VS D5 備忘（2026/03/26）：consult GI for hyperbilirubinemia — D6 需確認 GI 會診結果 + Defibrotide 啟動狀態。
D-Bili ≈ T-Bili（21.28 / 21.28）= 膽管幾乎完全閉塞，VOD 肝靜脈阻塞典型表現。升速稍緩（+1.87/日 vs D5 +4.72/日）。
PT 67.2（↑ from 64.9）：肝合成功能持下降，PLT 12k，複合凝血失衡 = 出血高風險。
VS D5 備忘（2026/03/26）：consult GI for hyperbilirubinemia — D6 需確認 GI 會診結果 + Defibrotide 啟動狀態。
05跨系統連鎖反應分析
CROSS-ORGAN CHAIN ANALYSIS · D6
⚡ D6 MIXED SIGNALS：3 條改善鏈 + 2 條惡化鏈 並存
✅ 01
WBC 310k（↓57%）→ AML代謝負荷↓ → Lactate 13.91（↓15%）→ 首次代謝改善
GCSF 停用（D5）效果最可能。WBC 從 D5 720k 降至 310k（最大單日降幅），白血病細胞無氧醣解負荷減少 → Lactate 從 16.34 降至 13.91（清除率 14.9%，首次達到 SSC 目標 ≥10%）。若 D7 WBC 繼續 <200k + Lactate <10 → 確認真實轉折。
GCSF 停用（D5）效果最可能。WBC 從 D5 720k 降至 310k（最大單日降幅），白血病細胞無氧醣解負荷減少 → Lactate 從 16.34 降至 13.91（清除率 14.9%，首次達到 SSC 目標 ≥10%）。若 D7 WBC 繼續 <200k + Lactate <10 → 確認真實轉折。
✅ 02
PEEP 10↑ → RLL collapse改善 → P/F 151→205 → 氧合顯著進步
CM 指示升 PEEP 至 10（for RLL collapse）。19:00 PaO₂ 82.1（P/F 205）vs 07:00 60.3（P/F 151），一日內改善 35%。SpO₂ 98-100%，FiO₂ 40% 維持未需再升。CVP 20→14 協同減輕肺水腫，進一步改善 P/F。
CM 指示升 PEEP 至 10（for RLL collapse）。19:00 PaO₂ 82.1（P/F 205）vs 07:00 60.3（P/F 151），一日內改善 35%。SpO₂ 98-100%，FiO₂ 40% 維持未需再升。CVP 20→14 協同減輕肺水腫，進一步改善 P/F。
✅ 03
CVVH積極去液 → IO +498（↓ from +1749）→ CVP 20→14 → 前負荷改善 → P/F協同提升
D6 Intake 2046 ml（D5 5143 ml 大幅減少），CVVH Out 穩定（1442 ml/24hr），IO 從 +1749 縮小至 +498。體重持平 71.0 kg（未再上升）。CVP 下降直接改善前負荷，協助 PEEP 效果。
D6 Intake 2046 ml（D5 5143 ml 大幅減少），CVVH Out 穩定（1442 ml/24hr），IO 從 +1749 縮小至 +498。體重持平 71.0 kg（未再上升）。CVP 下降直接改善前負荷，協助 PEEP 效果。
⚠ 04
T-Bili 21.28（D-Bili≈T-Bili）→ 完全膽汁鬱滯 → 肝合成功能↓ → PT 67.2 → 出血高危
升速稍緩（+1.87/日）但絕對值仍升。D-Bili 21.28 ≈ T-Bili = 膽管完全閉塞（VOD 肝靜脈阻塞）。PT 67.2↑，ALT 67↑（肝細胞損傷加速），PLT 12k = 全身出血風險仍極高。Defibrotide 治療需 7-14 天才能見效，PBSCT Day 41 治療窗正在縮短。
升速稍緩（+1.87/日）但絕對值仍升。D-Bili 21.28 ≈ T-Bili = 膽管完全閉塞（VOD 肝靜脈阻塞）。PT 67.2↑，ALT 67↑（肝細胞損傷加速），PLT 12k = 全身出血風險仍極高。Defibrotide 治療需 7-14 天才能見效，PBSCT Day 41 治療窗正在縮短。
⚠ 05
AmphoB taper（2.3 mg/kg）→ 治療濃度不足風險 → 黴菌覆蓋下降 → VS建議轉Micafungin
VS D5 備忘明確警示：amphoB 2.3 mg/kg/day = concentration dependent，may cause treatment failure。建議 shift amphoB to micafungin。Micafungin 優點：腎毒性低、不延長QT、對Candida/Aspergillus廣覆蓋。D6 需確認感染科 consult 後決定替換時機，避免黴菌覆蓋空窗。
VS D5 備忘明確警示：amphoB 2.3 mg/kg/day = concentration dependent，may cause treatment failure。建議 shift amphoB to micafungin。Micafungin 優點：腎毒性低、不延長QT、對Candida/Aspergillus廣覆蓋。D6 需確認感染科 consult 後決定替換時機，避免黴菌覆蓋空窗。
06Sepsis Bundle 評估
SEPSIS-3 · SSC BUNDLE 2024 · D6
🚨 SSC Bundle D6 評估
🌡️ Temp：36.6°C（穩定，低熱解除）
感染炎症稍緩
感染炎症稍緩
❤️ HR：84→78 bpm
D6 明顯穩定改善
D6 明顯穩定改善
🩸 WBC：310×10³ ↓↓
AML負荷首次大幅下降
AML負荷首次大幅下降
🧪 Lactate：13.91 mmol/L ↓
清除率14.9%，首達目標
清除率14.9%，首達目標
💧 MAP：64→72 mmHg
07:00邊緣，19:00達標
07:00邊緣，19:00達標
🫘 SOFA：腎+肝（VOD）+腦幹
肝腎腦 SOFA 仍高
肝腎腦 SOFA 仍高
S1
乳酸檢測
✅ D6 Lactate 13.91（連續2日↓），清除率14.9% ≥ 10%目標（首次達標）。仍為正常值7倍，繼續監測。
S2
血培養追蹤
⚠ CR Serratia 持續；amphoB taper 後黴菌監控；D6 新一組血培養追蹤感染狀況。
S3
抗生素
⚠ Gentamicin（CR Serratia）持續；AmphoB taper 2.3 mg/kg（VS警告treatment failure風險）；Micafungin替換評估中；Cefiderocol AST待確認。
S4
液體管理
✅ MAP 72 達標（19:00）；IO +498（縮小）；CVP 14（↓from 20）。液體管理策略奏效，從補液轉入去液模式。
S5
升壓藥
◐ MAP 07:00 64（邊緣），19:00 72（達標）。備 NE。目標 MAP 全日 >70 mmHg。
S6
Lactate 複查
✅ Lactate 13.91，清除率14.9%（SSC目標>10%），首次達標。D6→D7繼續監測是否持續下降。
S7
感染源控制
⚠ CR Serratia（抗藥）+ AML blast（↓但仍310k）+ VOD。感染科Cefiderocol/Micafungin決策仍需確認。
qSOFA SCORE · D6：1-2/3分（改善）
✗ RR >22 — MV屏蔽
✓ 意識改變 — RASS −4（鎮靜）
✗/✓ SBP：07:00 91（邊緣），19:00 107（達標）
D6 整體：Lactate清除率首達目標，循環改善，但VOD肝衰竭 + CR Serratia + AmphoB taper仍需積極處理。
✗ RR >22 — MV屏蔽
✓ 意識改變 — RASS −4（鎮靜）
✗/✓ SBP：07:00 91（邊緣），19:00 107（達標）
D6 整體：Lactate清除率首達目標，循環改善，但VOD肝衰竭 + CR Serratia + AmphoB taper仍需積極處理。
07生命徵象趨勢
D1~D6 ACTUAL + D6~D9 PREDICTION
| 指標 | D1 | D2 | D3 | D4 | D5 | D6 NOW▶ | D7 預測 | D8 預測 | 趨勢 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| HR (bpm) | 94→127 | 96-97 | 80 | 80→121 | 80-81 | 84→78 | 75-88 | 75-88 | ↓ 持續穩定 |
| MAP (mmHg) | 82 | 56 | 54 | 54→105 | 78 | 64→72 | 68-80 | 68-80 | → 邊緣改善，持續監測 |
| CVP (mmHg) | 12 | 9 | 12 | 12→14 | 14→20 | 14→15 | 12-14 | 10-13 | ↓ 從20顯著回落 |
| FiO₂ (%) | 35 | 35 | 35 | 35 | 35→40 | 40（維持） | 40→35? | 35-40 | → 維持，D7評估降回35% |
| P/F Ratio | 243 | 232 | ~240 | 173 | 172 | 151→205 | 185-215 | 190-220 | ↑ PEEP 10後首次回升至200+ |
| PEEP (cmH₂O) | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 10↑ | 10 | 10→8? | ↑ CM升至10，RLL改善 |
| SpO₂ (%) | 95-99 | 97 | 97 | 97 | 97 | 98-100 | 97-100 | 97-100 | ↑ 改善 |
| CI (L/min/m²) | 2.4→3.1 | 3.1 | 3.1 | 3.80→5.30 | 4.10→4.90 | 4.50（穩定） | 4.0-5.0 | 4.0-5.0 | → 穩定 |
| 體重 (kg) | 71 | — | 68 | 70.5 | 71.0 | 71.0（持平） | 70-71 | 69.5-70.5 | → 持平，D7目標下降 |
08實驗室數據趨勢
D1~D6 ACTUAL + D6~D9 PREDICTION
| 指標/正常值 | D1 | D2 | D3 | D4 | D5 | D6 NOW▶ | D7 預測 | D8 預測 | 趨勢 | 臨床意義 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| — 代謝 / 緊急 — | ||||||||||
| Lactate (<2) | 11.3 | 13.4 | 15.11 | 16.86 | 16.34 | 13.91 ↓ | 10-14 | 8-12 | ↓↓ 連續2日，清除率14.9%首達標 | D6改善訊號，D7需確認持續 |
| pH | 7.455 | 7.418 | 7.399 | 7.430 | 7.430 | 7.413（19:00） | 7.40-7.43 | 7.40-7.43 | → 穩定（輕度酸化） | CVVH補償，仍掩蓋真實酸中毒 |
| K+ (3.5-5.0) | 5.0 | 3.9 | 4.0 | 4.4 | 4.5 | 4.3 | 4.0-5.0 | 3.8-5.0 | → 穩定 | 電解質管理良好 |
| — 血液學 — | ||||||||||
| WBC (×10³) | 120 | 170 | 170 | 420 | 720 | 310 ↓↓ | 150-350 | 100-250 | ↓↓ 首次大幅下降(−57%) | GCSF停用效果？AML降白？D7確認 |
| PLT (×10³) | 6 | 9 | 9 | 15 | 10 | 12 | 10-18 | 12-20 | → 輸後微升，仍極低 | 持續消耗，需持續輸PLT |
| Hb (g/dL) | 6.5 | 6.2 | 6.2 | 6.9 | 8.1 | 6.8 ↓ | 7.0-8.5 | 7.5-8.5 | ↓ 稍降，需輸pRBC | Hb 6.8 <8目標，D6補充 |
| PT (sec) | 56.9 | — | — | 64.9 | 64.9 | 67.2 ↑ | 68-75 | 70-78 | ↑ 凝血持惡化 | VOD肝合成↓，FFP補充評估 |
| — 肝功能 / 生化 — | ||||||||||
| T-Bili (<1.2) | 12.04 | 10.4 | 10.4 | 14.69 | 19.41 | 21.28 ↑ | 22-26 | 23-27 | ↑ 升速稍緩（+1.87/日） | VOD持進展，Defibrotide效果需7-14天 |
| D-Bili | 10.13 | — | — | 10.4 | — | 21.28（≈T-Bili） | — | — | ↑ 完全膽汁鬱滯確認 | D-Bili≈T-Bili = 肝靜脈阻塞膽管完全閉塞 |
| ALT (<40) | 42 | 48 | 48 | 48 | 55 | 67 ↑ | 70-85 | 75-95 | ↑ 加速 | 肝細胞損傷加速（VOD hepatotoxicity） |
| CRP (mg/dL) | 12.76 | 11.48 | 15.11 | 16.86 | 16.34 | 13.91 ↓ | 11-15 | 10-14 | ↓ 感染炎症稍緩 | Lactate+CRP同步下降，治療訊號 |
| B.Sugar (mg/dL) | 199 | — | 136 | 139 | 143 | 112-157 | 120-160 | 120-160 | → 控制良好 | 血糖管理穩定 |
| Mg (mEq/L) | — | — | — | — | 2.03 | 2.13 | 1.8-2.5 | 1.8-2.5 | → 穩定 | AmphoB→Micafungin替換後持續監測 |
| iP (mg/dL) | — | — | — | — | 2.20 | 1.90 ↓ | 1.8-2.3 | 1.8-2.5 | ↓ 輕度低磷 | CVVH持續流失，EN磷補充評估 |
09特徵分析摘要
CLINICAL FEATURE ANALYSIS · D6
🩸 IMPROVING
AML 負荷↓ · WBC 310k
WBC D5→D6：720→310（↓57%），Lactate 16.34→13.91（↓15%），雙指標首次同步改善。
- GCSF停用（D5）最可能效果
- 清除率14.9%首次達10%目標
- D7 WBC目標：<200k；Lactate：<10
- D7為確認轉折是否持續的決定性日
D7改善持續率 55%
🔬 CRITICAL
VOD 持進展 · T-Bili 21.28
T-Bili 21.28，D-Bili 21.28（= T-Bili = 完全膽汁鬱滯），升速稍緩（+1.87/日）。
- 完全膽汁鬱滯 = 膽管幾乎完全閉塞
- PT 67.2↑，肝合成持下降
- Defibrotide效果需7-14天顯現
- PBSCT Day 41，治療窗縮短
VOD肝衰竭風險 92%
🫁 IMPROVING
ARDS 改善 · P/F 205
PEEP升至10，P/F 151→205，SpO₂ 98-100%，FiO₂ 40%未再升，RLL collapse改善。
- P/F 172→205（D5→D6 首次回升）
- CVP 20→14輔助前負荷改善
- D7評估FiO₂降回35%
- PEEP 10維持，追蹤CXR
ARDS重度進展風險降至65%
❤️ STABILIZING
循環穩定 · MAP 邊緣→達標
MAP 07:00 64（邊緣）→ 19:00 72（達標），HR 84→78，CVP 14→15。
- 07:00 MAP 64 仍危險邊緣，NE備用
- 19:00 MAP 72達標，CI 4.5穩定
- SVR 1001→1108，後負荷輕升
- D7目標：MAP全日>70
D7循環衰竭風險降至70%
🦠 MONITORING
AmphoB Taper + Micafungin評估
VS D5：amphoB 2.3 mg/kg（treatment failure風險），建議shift to micafungin。CRP 13.91↓。
- AmphoB taper = 黴菌覆蓋下降風險
- Micafungin 150mg QD（腎毒低）
- Cefiderocol AST結果待確認
- 感染科consult確認後執行替換
感染反彈風險 75%
💧 IMPROVING
液體管理轉折 · IO縮小
IO +498（↓ from +1749），CVP 14-15（↓ from 20），體重71.0持平，CVVH去液有效。
- 連續3日正平衡後首次大幅縮小
- CVP 20→14：前負荷顯著改善
- D7目標：IO負平衡 −500~−1000
- 累計過負荷仍需2-3日繼續去液
液體積聚惡化風險降至55%
10情境分析
D6→D9 CLINICAL SCENARIO SIMULATION · 3 PATHS
🔀 情境基準 (D6)：
WBC 310k（↓57%首次改善）、Lactate 13.91（↓連續2日，清除率14.9%）、T-Bili 21.28（VOD持進展升速稍緩）、P/F 205（PEEP 10後顯著改善）、MAP 64→72（邊緣達標）、CVP 14（↓from 20）、IO +498（縮小）、PLT 12k。
D6 是五日惡化後的首次多指標改善日（關鍵轉折點），但 VOD 仍進展。D7 WBC/Lactate 趨勢決定此轉折是否真實持續。
D6 是五日惡化後的首次多指標改善日（關鍵轉折點），但 VOD 仍進展。D7 WBC/Lactate 趨勢決定此轉折是否真實持續。
88
D6 整體風險指數
/ 100 · CRITICAL — 首次從 D5(93) 回落，改善訊號出現但 VOD 持進展
D4(92)→D5(93)→D6(88)：首次下降，仍極危。D7是決定繼續改善或反彈的分水嶺。
15%
最佳情境：改善訊號持續
觸發：D7 WBC <200k（繼續↓）+ Lactate <10 + Defibrotide效果初現 + Micafungin替換成功
• D8 T-Bili 開始緩降（<20）
• D8 Lactate <8
• P/F 維持 >200，FiO₂降回35%
• MAP持穩>70
• ICU存活機率上升至 20-25%
• D8 T-Bili 開始緩降（<20）
• D8 Lactate <8
• P/F 維持 >200，FiO₂降回35%
• MAP持穩>70
• ICU存活機率上升至 20-25%
35%
可能情境：部分改善，VOD持進展
觸發：WBC繼續↓但T-Bili持升（25+），Defibrotide效果尚未顯現
• D8 WBC 200-300k（持↓）
• D8 T-Bili 25-28（持升）
• Lactate 10-13（緩↓）
• MAP邊緣，NE可能啟動
• DNR D7-8 緊急確認
• D8 WBC 200-300k（持↓）
• D8 T-Bili 25-28（持升）
• Lactate 10-13（緩↓）
• MAP邊緣，NE可能啟動
• DNR D7-8 緊急確認
50%
高危情境：D6改善曇花一現
觸發：D7 WBC反彈（>500k）+ T-Bili >30 + 感染反彈（AmphoB taper）
• D7 WBC反彈，Lactate重升 >15
• T-Bili 30+，凝血崩潰
• 感染反彈（黴菌/細菌）
• MAP <60，多升壓劑
• DNR + Comfort Care 緊急確立
• D7 WBC反彈，Lactate重升 >15
• T-Bili 30+，凝血崩潰
• 感染反彈（黴菌/細菌）
• MAP <60，多升壓劑
• DNR + Comfort Care 緊急確立
| 指標 | 最佳 15% | 可能 35% | 高危 50% |
|---|---|---|---|
| D7 WBC 趨勢 | <200k（繼續↓） | 200-350k（緩↓） | >500k（反彈） |
| D8 T-Bili | <20（開始緩降） | 25-28（持升） | >30（肝衰） |
| D8 Lactate | <8 | 10-13 | >15（反彈） |
| D7 P/F | >200持穩 | 170-200 | <150（惡化） |
| D7 MAP | >72 全日穩定 | 65-72 邊緣 | <60需NE |
| 感染 | Micafungin有效 | AmphoB taper風險 | 感染反彈加重 |
| DNR決策 | 持續積極（觀察D7） | D7-8確認 | 緊急DNR/Comfort |
11關鍵臨床警示與建議行動
CRITICAL ALERTS + ACTION PLAN · D6
✅ D6 首次多指標改善訊號：WBC 310k（↓57%）+ Lactate 13.91（↓15%）+ P/F 205（↑35%）+ CVP 14（↓from 20）
五日惡化後首次四項指標同步改善。GCSF停用（D5）+ PEEP 10（CM）+ CVVH積極去液三者協同效果初現。
D7是確認此轉折是否真實持續的決定性觀察日。
五日惡化後首次四項指標同步改善。GCSF停用（D5）+ PEEP 10（CM）+ CVVH積極去液三者協同效果初現。
D7是確認此轉折是否真實持續的決定性觀察日。
🔬 T-Bili 21.28，D-Bili 21.28 = 完全膽汁鬱滯 — VOD確認，Defibrotide啟動狀態緊急確認
D-Bili ≈ T-Bili = 完全膽汁鬱滯，升速稍緩（+1.87/日）。若Defibrotide已啟動，可能為早期訊號，需7-14天才能見效。
VS D5備忘（2026/03/26）：consult GI for hyperbilirubinemia → D6確認GI會診結果 + Defibrotide處方狀態。
D-Bili ≈ T-Bili = 完全膽汁鬱滯，升速稍緩（+1.87/日）。若Defibrotide已啟動，可能為早期訊號，需7-14天才能見效。
VS D5備忘（2026/03/26）：consult GI for hyperbilirubinemia → D6確認GI會診結果 + Defibrotide處方狀態。
🦠 AmphoB 2.3 mg/kg taper → VS明確警示治療失敗風險，建議今日shift to Micafungin
VS D5備忘：amphoB 3.5→2.3 mg/kg/dose taper to TIW，concentration dependent，2.3 mg/kg/day may cause treatment failure；suggest shift amphoB to micafungin。
D6確認感染科consult後，今日執行 AmphoB → Micafungin 150mg QD替換，避免黴菌覆蓋空窗。
VS D5備忘：amphoB 3.5→2.3 mg/kg/dose taper to TIW，concentration dependent，2.3 mg/kg/day may cause treatment failure；suggest shift amphoB to micafungin。
D6確認感染科consult後，今日執行 AmphoB → Micafungin 150mg QD替換，避免黴菌覆蓋空窗。
| 優先度 | 時間 | 介入行動 | 目標/終點 | 負責專科 |
|---|---|---|---|---|
| ⚡ STAT | 立即 | Defibrotide 啟動狀態確認 + GI會診結果追蹤 T-Bili 21.28，D-Bili≈T-Bili，VOD Baltimore Criteria確認符合。Defibrotide 25mg/kg/day 是否已開立（VS D5備忘）。若尚未→立即申請。PBSCT Day 41，治療窗縮短。 |
Defibrotide確認啟動；腹超追蹤VOD | 血液科 GI科 |
| ⚡ STAT | 立即 | AmphoB → Micafungin 替換（VS D5備忘確認） VS明確警示amphoB 2.3 mg/kg treatment failure風險，建議shift to micafungin。感染科確認後→Micafungin 150mg QD啟動，amphoB安全停用。 |
Micafungin D6啟動；黴菌覆蓋確保 | 感染科 ICU |
| ⚡ STAT | 立即 | DNR 狀態緊急確認 D6整體風險88/100仍極危，50%高危情境（D7WBC反彈+肝衰崩潰）。DNR「未定」已持續6日。D7前完成家屬知情溝通，確立Curative vs Comfort Care方向。 |
DNR決策D7前確認；家屬知情 | ICU 社工 家屬 |
| ▲ HIGH | D6 全日 | D7 關鍵指標追蹤：WBC + Lactate（判斷轉折是否持續） D6 WBC 310k（↓）、Lactate 13.91（↓），D7是確認轉折的關鍵日。WBC D7目標<200k；Lactate D7目標<10。若D7 WBC反彈→血液科升階治療/骨穿緊急確認。 |
D7 WBC <200k；Lactate <10 | 血液科 ICU |
| ▲ HIGH | D6 全日 | CVVH 積極去液 · D7目標IO負平衡 累計正平衡+3478 ml，CVP 14-15仍偏高（目標<12）。CVVH每班Out目標>2000 ml，D7 IO目標−500~−1000 ml/24hr。體重目標降至70 kg以下。 |
D7 IO−500~−1000；CVP<12；體重↓ | 腎臟科 ICU |
| ▲ HIGH | D6 全日 | Cefiderocol AST確認 + CR Serratia抗菌方案 D4→D6評估中。CRP 13.91↓（稍緩），PCT趨勢追蹤。Cefiderocol AST確認後決定是否替換/加用Gentamicin。 |
Cefiderocol AST確認；48hr內抗菌調整 | 感染科 ICU |
| ▲ HIGH | D6 全日 | 輸血補充：Hb 6.8（<目標8）+ PLT 12k Hb 6.8 低於目標8→pRBC補充。PLT 12k→持續輸單採血小板（目標>20k）。PT 67.2↑→FFP 2u評估（肝合成功能↓的凝血因子補充）。 |
Hb>8；PLT>20k；PT趨勢監測 | 輸血科 血液科 |
| ▲ HIGH | D6 全日 | PEEP 10維持 + CXR追蹤 + D7評估FiO₂降至35% PEEP 10後P/F 151→205，RLL collapse改善。維持PEEP 10，CXR複查確認RLL影像。若D7 P/F>200持穩→評估FiO₂降回35%（目前40%）。 |
P/F>200持穩；CXR RLL改善；FiO₂降評估 | 肺臟科 ICU |
| ▲ HIGH | D6 全日 | MAP 07:00監測 + NE備用（64→72，全日目標>70） 07:00 MAP 64邊緣，19:00 72達標。目標MAP全日>70 mmHg。備NE。避免過度補液（CVP<12目標）。 |
MAP全日>70；NE備用；CVP<14 | ICU 心臟科 |
| ◆ MED | D6 全日 | 肝保護治療 + Ammonia追蹤（D4 55，D5-6未測） UDCA/VitK繼續。D6追蹤Ammonia（D4 55，若>80→lactulose評估）。EN持續（腸道保護，蛋白攝取控制）。 |
Ammonia<80；T-Bili趨勢；EN達標 | GI科 消化科 |
| ◆ MED | D6 全日 | 電解質監測：K+/Mg/iP + EKG QTc K+ 4.3（穩），Mg 2.13（穩），iP 1.90（輕度低磷，EN磷補充評估）。Micafungin替換後Mg監測（AmphoB腎毒流失）。EKG QTc每班確認。 |
K+ 3.5-5.0；Mg>1.8；iP補充；QTc<500 | 腎臟科 ICU |
| ○ ROUT | 持續 | DVT/壓瘡預防 + VAP Bundle + 口腔護理 RASS −4，MV第38天，臥床。每4hr體位變換，VAP Bundle 100%，口腔護理每班。PLT 12k下出血風險評估壓迫裝置。 |
DVT預防；VAP Bundle；壓瘡0新發 | 護理 ICU |